胸痛中心急性胸痛患者时间节点表(第2版)使用版

医院急性胸痛患者时间节点表(第2版）姓名性别年龄身份证号住院号联系方式发病地址：发病时间_______年____月____日____时____分呼救时间：_______年____月____日____时____分呼救：□有□无方式：□本地区120□区域外120□当地医疗机构病情评估□持续性胸闷/胸痛□间断性胸闷/胸痛□胸痛症状已缓解□腹痛□呼吸困难□休克□心衰□恶性心律失常□心肺复苏□合并出血来院方式（1）呼叫120模式：□本院救护车□120救护车□外院救护车到达本院大门时间：____________________院内接诊时间：______________________（2）外院转诊模式：□本院救护车□120救护车□外院救护车□网络医院医院名称：___________________转出医院入门时间：___________决定转院时间：___________转运救护车到达时间：__________离开转出医院：____________到达本院大门：______________院内接诊时间：____________（3）自行来院：到达本院大门时间：__________________院内接诊时间：__________________（4）院内发病：发病科室：__________会诊时间：____________离开科室时间：______________患者绕行急诊：□是□否到达时间：__________患者绕行CCU：□是□否到达时间：___________直达：□导管室□CCU□心内科病房□其他到达时间：____________________首次医疗接触□其它医疗机构□120□本院急诊科□本院心内门诊□本院心内病区（ICU）□本院其它科室医护人员：___________________首次医疗接触时间：______________________院前首份心电图完成时间：________________院内首次心电图完成时间：________________首份心电图确诊时间：____________________（发病后专科医生针对首份心电图解读确诊时间）远程心电图传输方式：______________□是□否传输时间：__________________________生命体征意识：_______呼吸：_____脉搏：_____心率：_____血压：__________killip分级：__________辅助检查肌钙蛋白：抽血时间：____________报告时间：____________cTni：__________（ng/ml）血清肌酐（Cr）：____________（umol/L）初步诊断□诊断中□STEMI□NSTEMI□UA□主动脉夹层□肺动脉栓塞□非ACS胸痛□非心源性胸痛□病因未明□放弃治疗初步诊断时间：_____________________医生：__________________ACS给药抗血小板首次给药时间：____________阿司匹林剂量：_________mg□氯吡格雷□替格瑞洛剂量：____________mg首次抗凝给药：□有□无给药时间：____________药物：（□普通肝素/□低分子肝素）计量（含单位）：__________________Grace评估□发病后曾出现心脏骤停□心电图ST段改变□心肌坏死标志物升高Grace评分：________危险分层：□极高危□高危□中危□低危急诊（紧急）PCI部分决定手术医生介入人员决定介入手术时间启动导管室时间开始知情同意时间签署知情同意书时间导管室激活时间患者到达导管室时间开始穿刺时间穿刺成功时间造影开始时间造影结束时间球囊扩张时间手术结束时间D2B时间：____________是否延误：□是□否靶血管血流（TIMI）等级：手术前：□0级□1级□2级□3级手术后：□0级□1级□2级□3级急诊（紧急）仅造影进入医院大门到造影开始时间：________________延误：□是□否靶血管血流（TIMI）等级：手术前：□0级□1级□2级□3级手术后：□0级□1级□2级□3级溶栓治疗部分溶栓核查:□合适□不合适是否溶栓□是□否开始知情同意时间签署知情同意书时间溶栓场所：□其它医院□救护车□本院急诊科□本院心内科溶栓开始时间溶栓结束时间溶栓药物：□一代□二代□三代溶栓剂量：□全量□半量溶栓再通：□是□否介入时间：_________________检查部分（此部分由接诊科室及影像科室共同填写）（1）检验技师姓名：__________血液标本送达时间：__________检验开始时间：___________检验结束时间：__________________（2)通知CT室时间：_______________CT室技师姓名：_______________患者到达CT室时间：_______________CT检查开始时间：_______________CT检查出报告时间：_______________患者离开CT室时间：_______________（3)通知B超室时间：_______________B超室技师姓名：_______________患者到达B超室/到达床旁时间：_______________B超检查开始时间：_______________B超检查出报告时间：_______________患者离开B超室时间：_______________（4)通知放射科时间：_______________患者到达放射科时间：_______________胸片检查开始时间：_______________胸片检查出报告时间：_______________患者离开放射科时间：_______________转归部分出院诊断□STEMI□NSTEMI□UA□主动脉夹层□肺动脉栓塞□非ACS胸痛□非心源性胸痛确诊时间：____________________院内出现心衰：□是□否住院天数____________天住院收费____________元（保留两位小数）患者转归□出院：出院时间：_______________出院带药：□DAPT□ACEI/ARB□他汀□β阻滞剂治疗结果：□治愈□好转□脑死亡离院□其它原因离院□转送其它医院：转院时间：_______________医院名称：_______________________原因：_____________________□转运PCI：□是（直接送导管室是否）□否□转送其它科室：转科时间：_______________接诊时间：_______________转科原因描述：_____________________□死亡：死亡时间：__________________（□心源性□非心源性）描述：__________________________________