美国皮肤科学会银屑病治疗指南

北京大学人民医院皮肤科Dep.ofDermatology,PekingUniversityPeople’sHospital美国皮肤科学会银屑病和银屑病性关节炎治疗指南（2011）浅析北京大学人民医院张建中北京大学人民医院皮肤科Dep.ofDermatology,PekingUniversityPeople’sHospital背景银屑病发病率：全球约为2%（我国最近研究发病率为0.47%）分型---寻常型、关节病型、脓疱型、红皮病型银屑病严重度分级轻度---受累面积5%中度---5%≦受累面积10%重度---受累面积≧10%（特殊部位，如面、手足、生殖器另计）北京大学人民医院皮肤科Dep.ofDermatology,PekingUniversityPeople’sHospital治疗方法与原则治疗方法外用药传统的系统治疗光疗生物制剂治疗原则：规范化与个体化相结合，应当综合考虑疗效、副作用、可行性、方便性及同时存在的其他疾病北京大学人民医院皮肤科Dep.ofDermatology,PekingUniversityPeople’sHospital内容轻度银屑病的治疗1红皮病型银屑病的治疗3中重度银屑病的治疗2银屑病性关节炎的治疗4不足和需要进一步5北京大学人民医院皮肤科Dep.ofDermatology,PekingUniversityPeople’sHospital轻度（局限型）银屑病的治疗一线治疗外用糖皮质激素*外用卡泊三醇/骨化三醇外用糖皮质激素+卡泊三醇外用他扎罗汀（最好与外用激素联合）外用钙调磷酸酶抑制剂（屈侧和面部）靶向光疗（顽固的局限性斑块）*外用较强效糖皮质激素控制在短期内（4周）病情得到控制，应逐渐减量并改用其他药物二线治疗短期系统用药尚无研究指出局限性皮损可使用短期系统用药，但有专家认为在某些情况下（如重大事件,如近期的婚礼），可以考虑短期系统用药，使病情得到快速控制北京大学人民医院皮肤科Dep.ofDermatology,PekingUniversityPeople’sHospital特殊部位银屑病治疗1.间擦部银屑病局部治疗---尽可能降低刺激性和毒性弱效糖皮质激素保湿剂稀释的卡泊三醇/骨化三醇钙调神经磷酸酶抑制剂避免刺激北京大学人民医院皮肤科Dep.ofDermatology,PekingUniversityPeople’sHospital2.头皮银屑病---顽固不便使用软膏和乳膏应使用香波、凝胶、溶液、发油、泡沫等药物形式特殊部位银屑病治疗北京大学人民医院皮肤科Dep.ofDermatology,PekingUniversityPeople’sHospital特殊部位银屑病治疗3.掌跖银屑病一线治疗（用或不用封包）外用糖皮质激素外用钙泊三醇或骨化三醇联合外用钙泊三醇和糖皮质激素外用他扎罗汀二线治疗（按字母顺序）阿维A靶向UVBPUVAPUVA+阿维A（此方案不包括妊娠女性）北京大学人民医院皮肤科Dep.ofDermatology,PekingUniversityPeople’sHospital3.掌跖银屑病三线治疗阿达木单抗（TNF-α单克隆抗体）阿法赛特（LFA3/IgG1融合蛋白）环孢素益赛普（TNF-α可溶性受体）英夫利昔单抗（TNF-α单克隆抗体）甲氨蝶呤乌司奴单抗（IL-12及IL-23p40亚基单抗）四线治疗阿维A+生物制剂环孢素+甲氨蝶呤环孢素间歇给药+生物制剂甲氨蝶呤+生物制剂北京大学人民医院皮肤科Dep.ofDermatology,PekingUniversityPeople’sHospital小结：轻度银屑病治疗首选---局部治疗药物选择---结合皮疹部位、厚度和脱屑程度、患者的年龄、经济状况和对基质的反应；了解患者的预期提高依从性---应当进行详细的解释，并告知他们这一疗法中不同药物的细微差别，此外还应强调局部治疗是安全、有效和方便的治疗北京大学人民医院皮肤科Dep.ofDermatology,PekingUniversityPeople’sHospital局部治疗对妊娠期女性的潜在影响外用药的系统吸收所带来的危险尚不明确所有的银屑病外用药都被划分为孕妇的C类用药，其中他扎罗汀为X类无论是已经妊娠的女性还是有妊娠打算的女性，都应考虑局部用药的利弊一部分患者在妊娠期间银屑病会自发加重FDA妊娠用药安全分级：A类---对孕妇、胎儿都安全B类---对孕妇比较安全，对胎儿的危险证据不足或不能证实C类---仅动物实验显示会造成胎儿畸形或死亡，使用时须谨慎考虑对胎儿的潜在危险D类---仅在孕妇生命受到威胁，或患有严重疾病非用不可时才可使用X类---明确规定已怀孕或可能怀孕的妇女禁用北京大学人民医院皮肤科Dep.ofDermatology,PekingUniversityPeople’sHospital顽固银屑病伴多种合并症的治疗---用药应慎重治疗优点缺点生物制剂（TNF-α拮抗剂）未发现有药物相互作用、肾毒性及对血压影响；妊娠安全等级B类治疗前和治疗中应筛查传染病，特别是肉芽肿性传染病；随着时间的延长，疗效减低维甲酸类口服维甲酸可抑制非黑素瘤发生，可与PUVA联用致畸、肝损伤、血脂、弥漫性特发性骨肥大（罕见）环孢素起效迅速，短期应用可作为疾病暴发时的补救措施或过度治疗肾毒性、加重患者的高血压（相对禁忌）甲氨蝶呤性价比最高肝毒性；妊娠用药安全等级为X类；影响精子形成；与磺胺类抗生素联合使用，可导致骨髓抑制光疗NB-UVBPUVANB-UVB耐受性好，价格便宜，妊娠患者可安全使用，可用于脱髓鞘疾病的患者；PUVA对深色皮肤和皮损较厚的患者更有效NB-UVB缓解期较PUVA短；PUVA长期治疗有增加皮肤癌的风险，加重皮肤光老化北京大学人民医院皮肤科Dep.ofDermatology,PekingUniversityPeople’sHospital局部外用药物成年男性一线治疗仅UVB光疗（NB或BB）UVB+阿维APUVAUVB+MTX一线治疗阿维A阿达木单抗阿法赛特环孢素益赛普*英夫利昔单抗MTX乌司奴单抗二线治疗阿维A+生物制剂环孢素+生物制剂环孢素+MTXMTX+生物制剂UVB+生物制剂有UV设备无UV设备中重度银屑病患者（不伴银屑病性关节炎）北京大学人民医院皮肤科Dep.ofDermatology,PekingUniversityPeople’sHospital局部外用药物采取适当避孕措施的育龄女性一线治疗仅UVB光疗（NB或BB）UVB+异维A酸UVB+MTX一线治疗阿达木单抗阿法赛特环孢素依那西普*英夫利昔单抗MTXPUVA乌司奴单抗二线治疗生物制剂+UVB异维A酸+生物制剂MTX+生物制剂MTX+环孢素有UV设备无UV设备中重度银屑病患者（不伴银屑病性关节炎）北京大学人民医院皮肤科Dep.ofDermatology,PekingUniversityPeople’sHospital局部外用药物计划妊娠的育龄女性一线治疗外用卡泊三醇+和/或钙泊三醇+外用糖皮质激素*UVB光疗（NB或BB）一线治疗阿达木单抗*阿法赛特*环孢素+依那西普*英夫利昔单抗*PUVA+乌司奴单抗*有UV设备无UV设备中重度银屑病患者（不伴银屑病性关节炎）*FDA妊娠期用药安全分级B级；+FDA妊娠期用药安全分级C级（包括补骨脂素）北京大学人民医院皮肤科Dep.ofDermatology,PekingUniversityPeople’sHospital传统药物和生物制剂在儿童的应用均尚缺乏研究，在欧洲已批准依那西普用于8岁到17岁的银屑病患者，但在美国尚未批准局部外用药物一线治疗仅UVB光疗（NB或BB）UVB+MTX一线治疗阿达木单抗环孢素依那西普*英夫利昔单抗MTXPUVA有UV设备无UV设备中重度银屑病患者（不伴银屑病性关节炎）儿童银屑病患者（18岁以下）北京大学人民医院皮肤科Dep.ofDermatology,PekingUniversityPeople’sHospital传统的系统用药的顺序和疗程一、甲氨蝶呤---系统用药的首选无肝毒性危险因素的患者（肥胖、糖尿病、高脂血症、有饮酒史或现在常饮酒），口服甲氨蝶呤累积量达到3.5-4.0g且肝功能检查正常时：进行肝活检不做肝活检，继续监测肝功能必要时改用其他治疗方案有一种或多种肝毒性危险因素的患者，应加强监测。治疗开始后2-6个月应进行肝活检，以避免对药物不耐受或无效的患者不必要的活检。口服甲氨蝶呤累积剂量每达到1.0-1.5g时均应进行一次肝活检同时服用叶酸可降低血液及肝脏副作用的发生率北京大学人民医院皮肤科Dep.ofDermatology,PekingUniversityPeople’sHospital传统系统用药的顺序和疗程二、环孢素---疗效与剂量相关（口服剂量超过5mg/kg/d时，增加的疗效与毒性相抵消）推荐从小剂量开始（2.5mg/kg/d），当需要病情迅速缓解时，初始剂量可为5mg/kg/d连续4周未达到满意疗效时，可在2-4周内逐渐加量，直至最大量。若3个月后仍未取得满意疗效，应改用其他药物治疗一旦取得满意疗效，可在2周内逐渐减量，直至最小维持量（一般为3.0-3.5mg/kg/d）短期应用（12-16周）环孢素可作为疾病爆发时的补救措施或过渡性治疗。适用于红皮病性银屑病、亚急性红皮病性银屑病或泛发型脓疱型银屑病可与其他药物联用，如MTX或生物制剂，能有效预防疾病恶化。当两种药物同时使用时，可于短期内停药，而不会引起疾病复发，副作用最小北京大学人民医院皮肤科Dep.ofDermatology,PekingUniversityPeople’sHospital三、阿维A---泛发性脓疱型银屑病和掌跖脓疱病首选作为单一疗法应用时，疗效弱于其他传统系统用药无免疫抑制作用，对于有明确感染、恶性肿瘤或HIV感染的患者更好传统系统用药的顺序和疗程四、二线系统用药---来氟米特、柳氮磺吡啶和他克莫司，仅偶尔用于治疗抵抗或不能耐受之前的系统用药的患者北京大学人民医院皮肤科Dep.ofDermatology,PekingUniversityPeople’sHospital生物制剂适应征：传统系统用药不能获得足够疗效由于副作用而不能耐受存在并发症不适于应用传统系统用药阿法赛特(alefacept)FDA批准，仅用于治疗银屑病英夫利昔单抗(infliximab)依那西普(etanercept)阿达木单抗(adalimumab)戈利木单抗(golimumab)FDA批准，仅用于治疗关节病性银屑病乌司奴单抗(ustekinumab)FDA批准，仅用于治疗银屑病抗IL-12/23抗体(briakinumab)III期试验IL-17抗体、IL-17受体阻断剂II期或III期试验P-选择素抑制剂II期或III期试验JAK抑制剂II期或III期试验五、生物制剂北京大学人民医院皮肤科Dep.ofDermatology,PekingUniversityPeople’sHospital乌司奴单抗使用建议适应症：中重度银屑病用法用量：体重100kg，45mg一次100kg，90mg一次，第4周及以后每12周应用一次短期疗效：12周内，67%患者PASI评分下降75%长期疗效：在12周内PASI-75的患者，其中87%至52周时仍可维持PASI-75毒副反应：偶有注射部位反应罕有严重感染、恶性肿瘤包括皮肤癌罕有心血管不良反应出现可逆性后部白质脑病的报告基线监测：（与其它生物制剂相似）PPD（纯化蛋白衍生物）LFT（肝功）、CBC（全血细胞计数）和肝炎检测持续监测：治疗期间密切观察病史和体征建议每年复查PPD、血常规和肝功能妊娠期用药分级BPASI-75：银屑病面积和严重程度指数评分改善75%北京大学人民医院皮肤科Dep.ofDermatology,PekingUniversityPeople’sHospital系统用药和生物制剂联合治疗目标---通过应用个体化小剂量药物治疗在降低每种药物毒性的