肝门胆管癌根治性切除术手术步骤

肝门胆管癌根治性切除术1麻醉：全麻。2体位：仰卧位。3切口：右肋缘下斜切口口，至中线后延至剑突，必要时切除剑突以增加显露。此切口亦可延向左侧肋缘下，构成人字形切口，加用悬吊拉钩可以使术野的暴露更加开阔。此切口亦称为屋顶式切口。4探查：4.1全腹腔探查，再进行肝门区肿瘤的探查。汇合部肿瘤一般瘤体较小，平均约2cm，在淤胆的情况下汇合部深陷于肝门较深处，视诊、触诊均不易发现肿瘤，手术漏诊率可达10%，需再次手术探查。首先将肝门板打开，沿右肝管在Glisson鞘与肝实质间剥离，向双侧剥离至二级肝管汇合部。再向后深部分分离达尾状叶，此时用示指探查才能探知肿瘤的范围。如于汇合部上方双侧均能触及正常肝管，说明可以进行包括汇合部的局部切除。如一侧肿瘤上方有约2cm正常胆管，尚可行一侧或一侧扩大肝切除。若两侧均为病变占据而未能发现正常肝管，如肝十二指肠韧带外无转移之淋巴结，尚可考虑行肝移植。术中BUS有助于判断肿瘤与肝门血管的关系。肝门血客无明显受侵犯，切除的机会增大。4.2切除前组织学诊断的获取：若术前行ERCP检查，可通过刷取得到细胞学结果。术前亦可从PTBD引流的胆汁中检得癌细胞，或经PTBD窦道用胆道镜取得肝管内粘膜标本以确定肿瘤的范围。术中对可疑淋巴结转移或肝侵犯可取活检证实。若胆管业已打开，则可直接取活检。关于切缘的活检，由于冰冻切片欠可靠，通常在切除标本后送检。有时由于病变浸润，粘膜下纤维组织反应严重，淋巴细胞浸润与硬化性胆管炎甚难鉴别。若能在瘤体上方2cm处切断胆管，则断端残癌率较低。5肝外胆管切除、肝十二指肠韧带廓清这是任何形式根治性肝门胆管癌切除不可缺少的基本组成部分，亦称局部切除（localresection）或肝门切除（hilarresection）。适用于局限在肝管汇合部或肝总管，即BismuthI或II型，分化良好如乳头状癌，且无肝脏及尾状叶侵犯的肿瘤。5.1肝十二指肠韧带、血管骨骼化：经上述探查发现汇合部完整，或有汇合部受侵犯但左右肝管扩张柔软，无肝脏受侵，尾状叶不受累，则可进行切除。于胆总管进入胰腺处切断，远端缝扎，近端胆管上翻，自门静脉及肝固有动脉外膜下平面向上方剥离，仅留下门静脉、肝固有动脉本身，其他软组织一并整块切除。左右胆管在病变上方2cm切断，使胆管断端至少0.5cm内无癌细胞残留，达到根治性切除。十二指肠韧带血管骨骼化剥离，强调在血管外膜下操作，这一层面是一个无血管间隙，严格在此平面解剖，出血很少。术中采用动脉管壁注射普鲁卡因，静脉壁用生理盐水浸浴可预防血栓形成。5.2胆肠重建：若将汇合部切除，可将两个肝管融合成一个肝管后再与空肠行端侧一层吻合，若肿瘤切除后有多肝管断端，可融合成一个或两个管腔后再与空肠吻合。在此吻合口下方50cm处行空肠对空肠端侧吻合。若两肝管相距过远，可将两肝管分别与空肠吻合。肝管空肠吻合口一般均够大，无须放置支撑管。6联合肝切除据报道肝门胆管癌90%以上可有尾状叶侵犯，在联合左半肝或右半肝合并尾叶切除或部分切除时是不困难的。汇合部肿瘤仅侵犯尾叶的情况较少，也比较困难。6.1联合左半肝切除多应用于源自左肝管的肿瘤，病变向外侧生长已侵犯至S2与S3段胆管汇合部，或已超越汇合疗以上，并已侵犯S4段胆管，同时向中央部生长，使汇合部梗阻。此间胆管的长期阻塞，或已侵犯左侧门静脉，使肝萎缩。6.1.1先完成肝十二指肠韧带骨骼化切除，于肝左动脉及左门静脉起始部结扎，切断肝左动脉。此处门静脉暂不切断，因游离较短，结扎线易于脱落，待断肝时显露清楚后再进一步处理。6.1.2切断冠状韧带、左肝三角韧带及尾状叶的外侧腹膜以游离左肝，并缝扎左肝静脉。6.1.3右翻肝脏，将肝短静脉一一结扎、切断，使尾叶从下腔静脉完全游离。6.1.4切断左肝静脉后，自前方沿左半肝切缘离断肝脏，肝中静脉留于右肝。再切断门静脉左支，此时显露较好，易于控制。6.1.5近肝门处将尾状突一并切下，右侧肝管于其二级肝管分叉部以上切断。6.1.6右肝创面充分止血后，若留有一支较粗肝管的，可直接行肝管空肠吻合；若左肝切除较多，而留下数支肝管，则可将两个或多个右肝管融合成一个完整的穹窿式大胆管，再行肝管空肠端侧一层吻合，此组胆管一定要与其伴行的门静脉分支或小动脉支有一定的宽度，然后再与空肠行一层精细的吻合。要防止吻合时，将极其临近血管裹挟于吻合之中，以避免吻合血管漏的严重并发症。6.2肝中央叶切除：适用于汇合部肿瘤向左侵犯到S4段，向右侵犯到S5、S8段。此种手术的选择依据术前仔细的影像学研究及术中详尽的探查。首先完成肝十二指肠韧带的骨骼化切除，因要包括尾状叶切除，要充分游离双侧肝脏，要特别注意保护右肝静脉或右肝下静脉，使之保留于遗留下的右肝。双侧肝断面肝管分别融合后，再分别与空肠吻合。6.3联合右半肝切除：在右肝管癌侵犯右侧二级肝管汇合部或以上，同时侵犯主肝管，左侧二级肝管未受累，可考虑右半肝及尾状叶切除。由于右半肝占肝容量的65%以上，加上长期恶性梗阻后肝功能不良，右肝切除容易引起肝衰竭，死亡率较高。因此，右半肝切除一般较为慎重。术前应用PTBD减黄（尤其是重度黄疸）或经选择性门静脉或肝动脉栓塞，使预保留的肝增生肥大，从而切除更多的病变，保留更多的肝组织，避免肝衰竭。手术步骤：6.3.1首先完成肝十二指肠韧带廓清。6.3.2在距肿瘤2cm处断左肝管，切断肝右动脉，分离出门静脉右干，远端选行结扎，此处门静脉暂不切断，因游离较短，结扎线易于滑脱。6.3.2切断右冠状韧带、右三角韧带及肝结肠韧带，谨慎处理右肾上腺静脉，完全游离右肝。结扎、切断诸肝短静脉。6.3.4解剖出肝右静脉，可先在肝内做肝右静脉缝扎，然后在肝外切断，断端缝闭。6.3.5沿左右肝分界面，连同相液压的尾状叶切除右半肝。在逐步断肝，显露右门静脉时，用无损伤血管钳夹住其起始部，切断后缝闭门静脉开口。6.3.6肝断面彻底止血后，完成左肝管空肠吻合。7讨论7.1胆管断端残癌率：目前世界多数中心报道的残癌率在40%，有经验的外科医生常根据术中局部探查所见决定切除范围。若决定扩大肝切除或决定放弃切除而行姑息引流，此时应该有病理学证据，否则良性病变施行了扩大肝切除，或者局限的恶性病变则行姑息引流手术，都将是无可改正的失误。肝门胆管癌外科治疗的目标是争取达到根治性切除，亦称治愈性切除（curativeresection），能给患者提供最长的生存期和最好的生活质量。个别可能达到治愈。7.2血管问题：肝门胆管癌对血管的包绕很常见，一般肿瘤与血管之间仍有一间隙，大部分情况下能将肿瘤从血管上剥除，肿瘤直接侵入血管致血管闭塞并不常见。Nimura切除HCCA100例，联合门静脉切除32例（32%），其5年生存率仅有5%，而非门静脉切除组5年生存率46%。Tsuzuki切除HCCA83例，联合门静脉切除18例，死亡7例，死亡率8.4%，其中三例门静脉重建后血栓形成，导致肝衰竭死亡。同时切除肝动脉或动脉重建死亡率更高。故血管的切除、重建或置换均应慎重考虑。7.3胆肠重建问题：肿瘤切除后胆管与空肠吻合方式有三种：I、肝管空肠吻合术（hepaticojejunostomy）；II、肝内胆管空肠吻合术（cholangiojejunostomy）；III、肝肠吻合术（hepatojejunostomy）。对于汇合部肿瘤未侵犯尾状叶，局部切除后暴露于创面上的肝胆管可有数支，两支若靠近，可融合后再与空肠吻合；两管过远可单独作两个吻合口；若张力过大亦可作三个吻合口，此即肝管空肠吻合术。若半肝以上大面积切除，肝之创面上，留有7~8个二级以上胆管，柔软有弹性，可拉拢彼此融合形成一个大的穹窿，如同一个大的有间隔的组合胆管，将其和空肠行端侧粘膜对粘膜的一层间断精密吻合。先行后壁吻合，从头侧向尾侧间断缝合后，再一一打结，线结可打于肠内或肠外；后壁吻合完成后转向前壁吻合。各个胆管支中无需放置支撑管，应进行一圈360°周密的吻合，做到每一针吻合者是胆管与肠管的吻合，如此即完成了优良的胆肠吻合。如若做不到一圈360°周密的胆管肠管吻合，势必有部分肠管要与肝实质吻合，即“肝肠吻合”，这就是不良的吻合，薄弱的吻合，也称漏洞吻合。7.3.4引流问题：通常将吻合口之近端肠袢置于结肠后，该段空肠在术后近期有一段无功能期，常有胆汁淤积。该段肠袢需要引流。由断端植入引流管是最优良的方法。