见证送检委托单样本

1见证送检委托单（砂）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。合同号检测编号委托单位√委托时间√工程名称√取样时间√使用部位√样品名称√产地√代表批量400m3来样数量10kg项目编号检测项目项目编号检测项目1筛分析62紧装密度和堆积密度73表观密度84含泥量95泥块含量10备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：2见证送检委托单（灌砂筒）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。合同号检测编号委托单位√委托时间√工程名称√取样时间√使用部位样品名称灌砂筒、标准砂产地代表批量来样数量1组项目编号检测项目项目编号检测项目1灌砂筒标定6273849510备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：3见证送检委托单（环刀）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。合同号检测编号委托单位√委托时间√工程名称√取样时间√使用部位样品名称环刀产地代表批量来样数量1组项目编号检测项目项目编号检测项目1环刀标定6273849510备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：4见证送检委托单（机制砂/石屑）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。合同号检测编号委托单位√委托时间√工程名称√取样时间√使用部位√样品名称√产地√代表批量400m3来样数量10kg项目编号检测项目项目编号检测项目1筛分析62砂当量73表观密度84棱角性9510备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：5见证送检委托单（碎石/砂砾）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、样品名称只可填写公称粒径：5-10mm（0.5cm）、10-20mm（1-2cm）、16-31.5mm（1-3cm）、20-40mm（2-4cm）。合同号检测编号委托单位√委托时间√工程名称√取样时间√使用部位√样品名称√产地√代表批量400m3来样数量30kg项目编号检测项目项目编号检测项目1筛分析6针、片状含量2紧装密度和堆积密度7压碎指标3表观密度84含泥量95泥块含量10备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：6见证送检委托单（级配碎石试配）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托级配碎石试配前必须先分别委托各原材常规试验；5、样品名称只可填写公称粒径：5-10mm（0.5cm）、10-20mm（1-2cm）、16-31.5mm（1-3cm）、20-40mm（2-4cm）。合同号检测编号委托单位√委托时间√工程名称√取样时间使用部位样品名称√产地√代表批量400m3来样数量项目编号检测项目项目编号检测项目1级配碎石试配6273849510备注：监理单位全称：取样员联系电话：各原材名称及品种规格：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：7见证送检委托单（连续级配试配）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托连续级配试配前必须先分别委托各原材常规试验；5、样品名称只可填写公称粒径：5-10mm（0.5cm）、10-20mm（1-2cm）、16-31.5mm（1-3cm）、20-40mm（2-4cm）；6、“样品名称”一栏填写要求试配后的规格。合同号检测编号委托单位√委托时间√工程名称√取样时间使用部位√样品名称√产地√代表批量400m3来样数量项目编号检测项目项目编号检测项目1连续级配试配6273849510备注：监理单位全称：取样员联系电话：各原材名称及品种规格：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：8见证送检委托单（级配碎石）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托单位需提供配好的混合料。合同号检测编号委托单位√委托时间√工程名称√取样时间使用部位√样品名称级配碎石产地√代表批量400m3来样数量项目编号检测项目项目编号检测项目1筛分析62压碎值73849510备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：9见证送检委托单（水泥）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、P.O42.5、P.O52.5务必提供合格证复印件；5、“代表批量”：袋装200t，散装500t。合同号检测编号委托单位√委托时间√工程名称√出厂日期√使用部位√样品名称√产地√来样数量10kg水泥品种及型号√代表批量√项目编号检测项目项目编号检测项目1细度（或比表面积）62标准稠度用水量73凝结时间84安定性953d和28d强度10备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：10见证送检委托单（混凝土配合比）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、两种以上碎石务必写掺量；5、含外加剂的务必提供外加剂合格证复印件。合同号检测编号委托单位√委托时间√工程名称√取样时间√使用部位√样品名称C？配合比产地来样数量水泥10kg、碎石各30kg、砂30kg塌落度√代表批量项目编号检测项目项目编号检测项目1C？配合比6273849510备注：监理单位全称：取样员联系电话：水泥标号：碎石型号：砂型号：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：11见证送检委托单（砂浆配合比）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、含外加剂的务必提供外加剂合格证复印件；5、M15以上（不含M15）强度等级水泥砂浆，水泥强度等级为P.O42.5。合同号检测编号委托单位√委托时间√工程名称√取样时间√使用部位√样品名称M？配合比产地来样数量水泥5kg、砂10kg、塌落度√代表批量项目编号检测项目项目编号检测项目1M？水泥砂浆配合比6273849510备注：监理单位全称：取样员联系电话：水泥标号：砂型号：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：12见证送检委托单（干拌砂配合比）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、含外加剂的务必提供外加剂合格证复印件。合同号检测编号委托单位√委托时间√工程名称√取样时间√使用部位√样品名称M？水泥干拌砂配合比产地来样数量水泥5kg、砂10kg、水泥品种及型号代表批量项目编号检测项目项目编号检测项目1M？水泥干拌砂配合比6273849510备注：监理单位全称：取样员联系电话：水泥标号：砂型号：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：13见证送检委托单（配合比验证）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。合同号检测编号委托单位√委托日期√工程名称√成型日期使用部位√龄期d设计强度级√水泥品种标号√配合比（质量比）√砂品种规格√水灰（胶）比√石子品种规格√mm水泥用量√kg/m3掺合料品种掺量√稠度（塌落度）√mm外加剂品种掺量养护条件试件尺寸×××备注：监理单位全称：取样员联系电话：水泥、砂、碎石每立方米用量：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：14见证送检委托单（白灰）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。合同号检测编号委托单位√委托时间√工程名称√取样时间使用部位√产品名称√样品数量600g代表批量200t产地√等级√项目编号检测项目项目编号检测项目1钙镁含量6273849510备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：15见证送检委托单（粉煤灰）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；合同号检测编号委托单位√委托时间√工程名称√取样时间使用部位√产品名称√样品数量600g代表批量200t产地√项目编号检测项目项目编号检测项目1细度62烧失量73849510备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：16见证送检委托单（EDTA）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。合同号检测编号委托单位√委托时间√工程名称√取样时间使用部位√产品名称？％白灰土/？％二灰土样品数量代表批量产地项目编号检测项目项目编号检测项目1EDTA曲线6273849510备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：17见证送检委托单（EDTA）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。合同号检测编号委托单位√委托时间√工程名称√取样时间使用部位√产品名称M？/？％水泥干拌砂样品数量代表批量产地项目编号检测项目项目编号检测项目1EDTA曲线6273849510备注：监理单位全称：取样员联系电话：水泥标号：砂型号：监理单位