输液工具合理选择

静脉输液工具的合理选择孙文瑞输液工具的种类外周静脉输液工具头皮钢针套管针中等长度导管非隧道式中心静脉导管外周穿刺中心静脉导管中心静脉输液工具隧道式中心静脉导管植入港合理选用输液工具•需考虑的三大因素–患者因素•病人偏好、治疗费用、血管情况等–治疗因素•治疗时间、用药方式、药物因素等–器材因素•外周/中心静脉导管•短期、中期、长期导管•单腔、多腔头皮针采血单剂量，小量一次或IVP（静脉肾盂造影）建议留置时间仅2-4小时非刺激药物/溶液溶液处于等渗或接近等渗状态溶液处于或接近正常PH范围静脉途径无限制合作的病人头皮针优点缺点价格操作简单，容易穿刺活动受限许多临床工作者都会使用高渗漏率，不能保留穿刺前与输液器连接重复穿刺的痛苦间歇性、连续性或每日静脉输液治疗血液动力学监护留置时间72-96小时溶液处于或接近等渗状态溶液处于或接近正常PH范围刺激性药物：仅为间歇性推注穿刺部位的考虑静脉途径无限制套管针套管针优点经济容易穿刺可留置许多产品规格可用相对容易学习的穿刺技术缺点留置时间相对短对pH/渗透压、刺激性药物的限制相对于深静脉导管更易脱出和渗漏穿刺导管材料穿刺导管型号24G22G20G18G16G14G经外周穿刺的中心静脉导管-PICC间歇性、持续性或每日静脉输液治疗留置时间长达1年刺激性药物/溶液：持续或间歇滴注需用极限的渗透性和酸碱度药物治疗〉10%的葡萄糖溶液静脉途径受限或不受限，要求选择前臂静脉穿刺经外周穿刺的中心静脉导管-PICC优点缺点可床边插管价格较高插管损伤较小外露导管体破损的可能性延长留置时间病人难以自己护理可由注册护士插管中心静脉导管:CVC适用范围：急重症需要快速补液的患者。危重及大手术患者。长期使用对血管有刺激性药物的患者，如化疗、肠胃营养液、脂肪乳。需输血或者血液制品的患者。血流动力学监测。PICC与CVC的比较PICC•外周穿刺–穿刺危险小–穿刺成功率高•外周留置–感染率低(2%)–留置时间长(数月至壹年)•稳定状态静脉输液CVC•颈内、锁骨下穿刺–盲穿–穿刺并发症危险•躯干部位留置–感染率高(26%)–短期留置•急重症、大手术植入式输液港（port）间歇性、持续性或每日IV治疗留置时间不定发泡性和刺激性药物/溶液---间歇或连续滴注需用极限的渗透性和酸碱度(药物)治疗10%葡萄糖糖溶液植入式输液港（port）优点缺点感染率低最昂贵的途径保留时间长需手术置管，需缝针无外露部分破裂有胸部插管危险身体外表完整有可能脱出缝针口不限制活动我院现有静脉输液工具的种类静脉治疗的新思路被动静脉治疗和主动静脉治疗通道优选工作方法被动静脉治疗•完成任务性质的、习惯性的器材使用，不对病人做全面、准确的评估•病人从使用外周通道器材，即传统的套管针（甚至钢针）开始静脉治疗需要重复穿刺由于药物特性引发严重并发症可能最终丧失外周静脉穿刺机会给药有可能被延误治疗可能中断需要再用中心静脉输液器材完成继续的治疗中心静脉穿刺变得更费时、费力，甚至不能完成被动静脉治疗的结果•主动完成护理评估程序•病人入院或接诊后24-48小时内获得评估•放置、使用适宜的输液器材•进行病人教育(在适当情况下)•治疗不会中断主动静脉治疗影响外周静脉治疗结果的因素包括:•药物pH•药物渗透压•药物稀释程度•静脉内血流量中心静脉与外周静脉治疗静脉血管直径及血流量手背及前臂静脉95ml/分肘部及上臂静脉100-300ml/分锁骨下静脉1-1.5L/分上腔静脉2-2.5L/分药物pH值和渗透压对静脉的影响：渗透压:•文献表明：450mOSM/L会引起中度静脉炎•600mOSM/L则必定引起静脉炎pH值:•低于4.5或高于9.0引起静脉内膜损伤需要血液稀释治疗药物的特性BD,BDLogoandallothertrademarksarepropertyofBecton,DickinsonandCompany.©2007BD原因说明高渗高渗，酸性高渗，酸性碱性化疗药放射菌素D，道诺霉素，二氯甲基二乙胺，丝裂霉素，长春碱，长春新碱两性霉素B，氨苄青霉素，羧苄青霉素，氯霉素，强力霉素，caphalothin，红霉素，庆大霉素，新青霉素III，新青霉素II，青霉素，万古霉素，四环素，托普霉素升压药肾上腺素，去钾肾上腺素，多巴胺，多巴酚丁胺抗生素药物溶液和电解质5%的葡萄糖和TPN钙盐钾盐碳酸氢钠药物外漏引发组织坏死可能会由于药物中的防腐成分或高渗特性引发药物外溢，由于细胞毒素损伤而发生组织坏死，有些药物可以与DNA结合而留在组织内，引发长期的损害令毛细血管平滑肌收缩而收缩血管，导致局部缺血。在某局限区域内的药物外溢将加重缺血合理选择输液工具的原则•满足输液治疗需要•穿刺次数最少•留置时间最长•对病人损伤最小•风险最小INS标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。完成主动静脉治疗的一种工作工具，通过四步工作法达到更好的静脉治疗结果什么是通道优选——AA，AccessAdvantage通道优选方案4步操作法•StepOne:确定所需治疗的病人，评估多种因素•StepTwo:选择最适宜此病人的血管通道材料，并放置、使用此材料•StepThree:“病例管理”者根据病人所使用的通道器材种类做好全方位护理•StepFour:监测使用效果输注时间超过3天NO外周浅静脉YES药物选择·PH：5－9·渗透压500mOsm/LYESNO中心静脉1周CVC／PICC6月隧道式导管植入式输液港PICC外周静脉注：静脉状况表示外周静脉状况良好表示外周静脉无法穿刺静脉穿刺工具的合理选择配置疗程静脉状况医院输液家庭护理输液工具输液工具选择的评估原则STEP1STEP4STEP3STEP210%GSPPN4weeks10%GSTPN10days4weeks2-4weeks2weeks1Year10days600mOsm/L刺激药物化疗药物400-600mOsm/L400mOsm/L⒈治疗方案⒉算渗透压值,查药物手册⒊若多组药物参考最大值123264273725222412weeks2-4weeks1263344663642246743623242346364361472472367453645363642436IVC⒈留置针⒉CCVA⒋PICC⒌外周植入Port⒍植入式Port⒎中等长度Midline⒈确定疗程⒉若不确定估计最长疗程⒈评估静脉⒉前臂、肘正中、上臂⒊穿刺史或目前部位⒈综合病人目前或潜在的输液状况⒉根据以上排列顺序选择危险性小、经济有效的输液工具⒊根据右侧“评估准则”确定输液工具只用于头静脉⒊隧道式Tunneled临床评估1.穿刺危险性评估锁骨下颈内CCVATunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV2.穿刺感染危险性评估多腔导管单腔导管CCVATunneledPICC/MidlinePortIV3.免疫力、皮肤完整、穿刺点输液工具病人目前的穿刺工具穿刺频率治疗方案的改变多路液体单腔或多腔家庭病房病人条件、人员配置、支持等费用导管费用及穿刺费护理及日常维护费用并发症（可能）导致的费用颈外静脉穿刺置管术此静脉属浅静脉，临床护士可以操作，头端可达上腔静脉，输入速度快，可用于需要大量输液、短期化疗、TPN治疗或输血的病人。颈外静脉穿刺头端位置