肺动脉高压危象的诊断、发病机制与治疗现状

龙源期刊网肺动脉高压危象的诊断、发病机制与治疗现状作者：张蕾周达新管丽华潘文志张晓春来源：《上海医药》2015年第17期摘要肺动脉高压危象是肺动脉高压患者的主要死亡和病残原因，目前对其的预防和管理主要是使用针对前列环素、内皮素和一氧化氮信号传导通路的多种药物治疗，从而改善患者的心、肺功能。本文简要介绍肺动脉高压危象的诊断、发病机制及治疗现状，以期提高临床医师对此疾病的重视程度、改善这类患者的预后。关键词肺动脉高压危象诊断治疗中图分类号：R544.16文献标识码：A文章编号：1006-1533（2015）17-0004-03Currentdiagnosis，pathogenesisandtreatmentofpulmonaryhypertensivecrisisZHANGLei*，ZHOUDaxin**，GUANLihua，PANWenzhi，ZHANGXiaochun（DepartmentofCardiology，ShanghaiZhongshanHospital，FudanUniversity，Shanghai200032，China）ABSTRACTPulmonaryhypertensioncrisisisanimportantcauseofmorbidityandmortalityinpatientswithpulmonaryarterialhypertension.Atpresent，variousdrugtherapiestargetingprostacyclin，endothelinandnitricoxidesignalingpathwayswithinthepulmonarycirculationareusedforitspreventionandmanagementsoastoimprovethecardiopulmonaryfunctionofpatients.Thecurrentdiagnosis，pathogenesisandtreatmentstatusforpulmonaryhypertensioncrisisarebrieflyintroducedinthisarticleinordertoimprovethedegreeofattentionofthepractitionertothisdiseaseandtheprognosisofthepatients.KEYWORDSpulmonaryhypertensivecrisis；diagnosis；treatment肺动脉高压危象（pulmonaryhypertensivecrisis，PHC）是指在肺动脉高压（pulmonaryarteryhypertension，PAH）的基础上因多种因素诱发肺血管阻力和肺动脉压在短时间内急剧升高、接近或超过体循环压力和主动脉压而导致出现严重低心排血量、低氧血症、低血压和酸中毒的临床危象状态[1]，各种类型的肺动脉高压患者都可发生PHC。近年来对PAH的发病机制和治疗研究不断深入，但PHC仍是造成PAH病情恶化和患者猝死的主要原因，临床上应予以重视。1诊断龙源期刊网年在法国尼斯（Nice）召开的WHO第5届PAH国际会议修改了对PAH的诊断标准，即经右心导管测量的平均肺动脉压（meanpulmonaryarterypressure，mPAP）≥25mmHg为PAH[2]。对PHC的诊断标准为：肺动脉压突然升高并达到或超过体循环压力，即肺动脉压和体循环血压的比值≥1[1]。PHC可导致患者出现严重的低血压和低氧血症，临床上常有典型的左心功能衰竭表现，如低氧血症、血氧饱和度下降、心输出量显著降低、心率加快和烦躁不安等，甚至发生晕厥。2发病机制2.1诱因PHC发病的诱因以运动和劳累最为常见，其他还包括感染、缺氧、酸中毒、肺栓塞、右心导管检查术、手术、突然停用大剂量钙离子拮抗剂和使用某些特定药物如氯胺酮等[1]。2.2发病机制PHC发病的中心环节是多种诱因引起的肺动脉压升高，从而导致患者出现右心功能衰竭和体循环低血压[3]。此外，肾上腺素和去甲肾上腺素等内源性交感神经递质以及内皮型一氧化氮合酶基因缺陷或功能不良、全身性炎症反应综合征、内皮细胞受损和肺血管内膜增厚等也在PHC的发病过程中起着一定的作用[4-7]。2.3易患因素PHC发病的易患因素[8]包括：①基础肺动脉压较高。不过，只有在心功能明显下降时，PHC发病才与较高的基础肺动脉压有明显关联。②WHO心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级。这是与PAH病情严重程度密切相关的一个指标，也是PHC发病的危险因素。③急性血管反应试验阳性。吸药后肺动脉压的下降值是PHC的独立危险因素。急性血管反应试验阳性一般被认为是PAH、尤其是特发性PAH预后相对良好的因素，但对PHC却是一种危险因素，可能与肺血管反应性较好的患者更容易在多种诱因下发生肺血管的急剧收缩、进而导致肺血管阻力增加和血流动力学短期失代偿有关。3治疗3.1一般治疗对PHC的一般治疗措施包括：①去除诱因；②监测肺动脉压；③保持气道通畅、充分供氧（氧气是有效的肺血管扩张剂），如给予呼吸机支持、体外膜氧合治疗等；④保持充分的体液平衡；⑤保持窦性节律和房室协调性；⑥有效镇静、减少应激反应；⑦纠正右心功能衰竭、低血压和酸中毒等。3.2降肺动脉压药物治疗龙源期刊网）吸入用一氧化氮（inhalednitricoxide，iNO）iNO能通过激活肺动脉平滑肌细胞上的环鸟苷酸信号通路、最终产生选择性扩张肺动脉的作用，2005年已在欧洲被推荐用于预防成人先天性心脏病术后患者的PHC[9]。iNO具有选择性高、起效快的特点，但其作用时间短并有潜在不良反应（眼和呼吸道刺激症状、肺水肿、高铁血红蛋白血症等）。此外，如iNO撤药过快还常易引起肺动脉压反跳，导致病情恶化，但联合使用西地那非（sildenafil）多可避免这类情况的发生[10]。iNO的推荐起始剂量为5～20ppm，数分钟后的最大剂量可用至80ppm。但iNO给药需要使用特定的输送系统，加之浓度监测困难，临床应用受到限制。2）前列环素类似物这类药物能通过激活腺苷酸环化酶、促进环磷酸腺苷的合成而扩张肺血管，同时具有抑制血小板聚集等作用。有关研究显示，依前列醇（epoprostenol）对先天性心脏病相关性PAH（不论先天性心脏病是否得到矫正）有良好的作用[11-12]并能改善患者的预后，但其需要长期经静脉输注给药，临床应用受到限制。为此，也有使用吸入用依前列醇的研究报告，且结果提示用于心脏病术后控制PAH安全、有效[13]。国内有使用吸入用伊洛前列素（iloprost）抢救4例发生了PHC的特发性PAH患者的研究报告，给药方法为8次/d（1次/2h）、10μg/次雾化吸入，结果发现所有患者的mPAP明显下降、动脉血压明显上升，效果良好[14]。吸入用药的优点是选择性扩张肺血管，对体循环的影响小。国外也曾报告过使用雾化吸入伊洛前列素治疗12例先天性心脏病相关性PAH患儿术后PHC有效[15]，但见夜间中断吸药后可发生肺动肺压反跳现象，已下降的肺动脉压和肺血管阻力都会升高。有研究认为，联合用药治疗能阻止夜间肺动肺压反跳[16]。3）内皮素受体拮抗剂Hirono等[17]报告，对于因mPAP升高而不适接受Fontan手术的单心室患儿，使用波生坦（bosentan）治疗可降低其mPAP和肺血管阻力，从而使得能对这些患者施行手术。但波生坦用于PHC治疗还需作进一步的研究。同样，安立生坦（ambrisentan）目前也缺乏用于PHC治疗的临床数据。4）磷酸二酯酶-5抑制剂这类药物主要通过提高内源性环鸟苷酸水平来降低肺血管阻力和增加心输出量。西地那非有口服剂和针剂，对于心脏手术后重度PAH以及PHC的疗效突出[18-19]。也有研究证实，西地那非联合iNO[10]或吸入用伊洛前列素[14-15]治疗PHC可避免肺动肺压反跳。Lammers等[20]报告，使用注射用西地那非抢救1例发生了PHC的严重先天性心脏病相关性PAH患儿获得良好效果。他达拉非（tadalafil）是长效磷酸二酯酶-5抑制剂，虽然治疗成人及儿童PAH有效，但用于PHC的防治仍需进行临床研究。3.3后续非药物治疗房间隔造口术（atrialseptostomy，AS）是指在心房水平建立一右向左分流，其能缩小右心房、增加左心房前负荷、提高心输出量，适用于经规范治疗无效、纽约心功能分级为Ⅳ级、有反复晕厥发作或难治性右心功能衰竭的PAH患者，也可用作不适心、肺移植的PAH患者或者作为移植前的过渡治疗手段[2，21]，但禁用于右心房平均压20mmHg、安静吸入空气状态下血氧饱和度龙源期刊网的治疗药物研究主要集中在围手术期用药，研究对象则以先天性心脏病相关性PAH患者为主，研究结果具有重要的借鉴价值。随着对分子靶向药物研究的不断深入，相信未来PHC患者的预后必将得到极大的改善。参考文献[1]FriesenRH，WilliamsGD.Anestheticmanagementofchildrenwithpulmonaryarterialhypertension[J].PaediatrAnaesth，2008，18（3）：208-216.[2]GalièN，CorrisPA，ForstA，etal.Updatedtreatmentalgorithmofpulmonaryarterialhypertension[J].JAmCollCardiol，2013，62（25Suppl）：D60-D72.[3]BrunnerN，deJesusPerezVA，RichterA，etal.Perioperativepharmacologicalmanagementofpulmonaryhypertensivecrisisduringcongenitalheartsurgery[J].PulmCirc，2014，4（1）：10-24.[4]BandoK，TurrentineMW，SharpTG，etal.Pulmonaryhypertensionafteroperationsforcongenitalheartdisease：analysisofriskfactorsandmanagement[J].JThoracCardiovascSurg，1996，112（6）：1600-1607.[5]AntoniouT，KoletsisEN，ProkakisC，etal.Hemodynamiceffectsofcombinationtherapywithinhalednitricoxideandiloprostinpatientswithpulmonaryhypertensionandrightventriculardysfunctionafterhigh-riskcardiacsurgery[J].JCardiothoracVascAnesth，2013，27（3）：459-466.[6]AdatiaI，BeghettiM.Earlypostoperativecareofpatientswithpulmonaryhypertensionassociatedwithcongenitalcardiacdisease[J].CardiolYoung，2009，19（4）：315-319.[7]张凤伟，吴树明，曹广庆，等.eNOS基因转染治疗兔肺动脉高压及肺动脉高压危象[J].山东大学学报（医学版），2010，48（9）：19-24.[8]张陈，李强强，朱燕，等.特发性肺动脉高压患者发生肺动脉高压危象的相关因素分析[J].中华医学杂志，2014，94（22）：1687-1691.[9]GermannP，BraschiA，DellaRoccaG，etal.I