女性压力性尿失禁

女性压力性尿失禁的诊治北京大学泌尿外科研究所女性尿道括约肌的组成尿道外括约肌－中段尿道壁内的平滑肌和横纹肌尿道内括约肌－膀胱颈后尿道壁内平滑肌尿道粘膜及粘膜下血管平滑肌组织外括约肌女性尿道压力描计PuraPvesPura.diff女性尿道外括约肌位于女性尿道的中段，由尿道壁内横纹肌和平滑肌组成，属慢反应纤维，受自主神经的支配。尿道外括约肌尿道内括约肌包括膀胱颈在内的近端尿道壁内平滑肌成分。粘膜丰富而形成的皱壁，以及粘膜下丰富的静脉丛和输送结缔组织均起尿道闭合作用。尿道闭合机制尿道自身结构功能（主动力量）－尿道括约肌盆底韧带和肌肉对尿道的支撑（被动力量）尿道开放机制排尿时尿道的开放与尿道括约肌的松弛和膀胱颈后尿道成漏斗状有关。正常情况下，在逼尿肌开始收缩时尿道括约肌即出现松弛。PdetPdetPvesPvesPabdPabdEMGEMGQQPdetPdetPvesPvesPabdPabdEMGEMGQQ压力性尿失禁的发病机制盆底肌肉松弛，膀胱颈后尿道失去支撑而下移(Anatomicstressincontinence)尿道固有括约肌功能丧失(Intrinsicsphincterdeficiency,ISD)压力性尿失禁的危险因素年龄生育妇科手术肥胖家族史便秘吸烟压力性尿失禁的分型0型(type0)I型(typeI)II型(typeII)III型(typeIII){解剖性压力性尿失禁{尿道固有括约肌缺失型0型(type0)压力性尿失禁典型压力性尿失禁病史临床和尿动力学检查未能诱发压力性尿失禁影像尿动力学示膀胱颈后尿道位于耻骨联合下缘上方应力状态下膀胱颈开放并有所下降ALPP120cmH2OI型(typeI)压力性尿失禁静止状态膀胱颈关闭并位于耻骨联合下缘上方应力状态下膀胱颈开放并下移，但下移距离2cm应力状态下常出现尿失禁，无或轻微膀胱膨出ALPP120cmH2OIIA型(typeIIA)压力性尿失禁静止状态下膀胱颈关闭并位于耻骨联合下缘之上应力状态下膀胱颈开放膀胱后尿道膨出，尿道扭曲下移应力状态下通常会出现尿失禁ALPP60-120cmH2OIIB型(typeIIB)压力性尿失禁静止状态下膀胱关闭并位于耻骨联合下缘或其之下应力状态下膀胱颈可不下移，但颈部后尿道开放并出现尿失禁ALPP60-120cmH2OIII型(typeIII)压力性尿失禁静止状态逼尿肌未收缩时膀胱颈即处于开放状态ALPP=0-60cmH2O压力性尿失禁的评估尿失禁病史尿垫试验既往病史体检排尿日记膀胱尿道造影尿动力学检查尿失禁病史引起尿失禁的诱因－咳嗽、起立，搬重物伴随症状－有无尿频、尿急有无持续性尿失禁有无排尿困难－尿线细、间断排尿和排尿滴沥等有无性生活障碍－如性交疼负重时阴道口有无肿物感有无便秘既往史有无神经系统疾病：多发硬化，脊髓损伤，脊髓发育不良`糖尿病，脑卒中，巴金森氏病等盆腔手术或尿失禁手术史盆腔放疗史药物史：-受体阻滞剂，-受体阻滞剂，胆碱能制剂等月经史：是否绝经？生育史：妊娠次数，接产方式，第二产程长短生育前后控尿的变化排尿日记测定参数：总排尿量，排尿次数，平均排尿量，昼夜排尿分布，尿失禁次数和排尿前或尿失禁前的伴随症状。对尿失禁类型有初步了解可进一步检查提供参考：如膀胱的生理容量尿垫试验方案：1小时，1小时，2小时，12小时，24小时，48小时ICS推荐1小时方案,大于1克为阳性1.试验开始前饮水500毫升2.散步和爬梯30分钟3.下蹲起立10次，跑步1分钟，弯腰10次，洗手1分钟24小时方案（日常活动）重复性与症状相关性最佳，大于4克为阳性有急迫性尿失禁时明显影响尿垫试验评估压力性尿失禁的可靠性。体检腹部检查盆底检查神经系统检查腹部检查手术瘢痕尿潴留骶裂体表征等盆底检查阴道手术瘢痕膀胱膨出棉签试验直肠膨出膀胱膨出分级（体检时为截石位）I级(GradeI)：膀胱轻微下移II级(GradeII)：用力时膀胱下移至阴道口III级(GradeIII)：静止时膀胱下移至阴道口IV级(GradeIV)：静止或用力时膀胱膨出至阴唇膀胱膨出棉签试验应力状态时棉签角度变化超过20～30度，表明有尿道下移。直肠膨出膀胱尿道造影检查体位为侧坐位，摄片时间静止期和排尿期，主要了解膀胱支撑缺失的程度。后尿道膀胱角(PosteriorurethrovesicalAngle,PUV)115º为异常膀胱尿道造影尿道倾斜度(Urethralinclination)45ºGreenTypeI45ºGreenTypeII尿道耻骨角(Urethropelvicangle排尿期摄片，正常95º,70º以下为异常。膀胱尿道造影耻骨联合口距离(Symphysisorificedistance,SO)静止期摄片，为耻骨联合到尿道内口的水平距离正常为31±6mm，20mm以下表示尿道下移。女性压力性尿失禁的尿动力学评估确定有无尿失禁，及其引起尿失禁的因素储尿期和排尿期逼尿肌功能的评估尿道括约肌功能的评估UnobstructedEquivocalObstructedQura[ml/s]Pdet[cmH2O]246810121416182022242620406080100120140160180patVoidBegincmH2O3patMaxFlowcmH2O13QatMaxFlowml/s22.0patMinFlowcmH2O3patEndFlowcmH2O2Desc.SlopecmH2O/ml/s0.5FlowDelays0.7A/GUnobstructedA/G#-30.8完全性膀胱测压充盈期了解逼尿肌的稳定性和顺应性，找出尿失禁时的状态排尿期了解逼尿肌的排尿功能，以及有无膀胱出口梗阻女性膀胱过度活动症静态尿道压力描计最大尿道闭合压≤20厘米水柱提示III型压力性尿失禁该标准与ALPP≤60厘米水柱基本一致。*尿道测压方法同UPP*在尿道测压孔即将进入后尿道时嘱患者间断咳嗽*可判断后尿道有无下移现象。PuraPvesPura.diff压力性尿道压力描计压力性尿道压力描计PuraPves咳嗽两种作用:-结构性传导-神经性传导压力长度PuraPvesSuSv时间27to40ms传导率PTR=Su/Sv%测压导管拉杆腹压性漏尿点压力测定ALPP≤60cmH2O提示尿道固有括约肌缺失，为III型压力性尿失禁直肠压膀胱压30°膀胱灌注200ml我正在使劲增加腹压以达到漏尿！！！记录直肠压和膀胱压，尿流率记录漏尿点的位置，也可手工标记漏尿点的位置女性压力性尿失禁的治疗非手术治疗•行为治疗(Behaviormodification)•生理治疗(Physiotherapy)•生物反馈治疗(Biofeedback)•电肌治疗(Electromyostimulation)•药物治疗：雌激素，-受体激动剂女性压力性尿失禁的治疗手术治疗•膀胱支撑术式•耻骨后阴道前壁悬吊术•Stamey膀胱颈悬吊术•袖带式膀胱颈悬吊术•尿道内口粘膜下移植物注射•人工尿道括约肌植入术膀胱支撑术式经阴道修补盆底膀胱颈两侧的筋膜缺损适用于有明显的阴道前壁膨出的压力性尿失禁耻骨后悬吊术Burch阴道壁悬吊术经耻骨后间隙将阴道旁筋膜及阴道壁缝吊在白线上适用于0～II型压力性尿失禁可经腹腔镜进行手术腹腔镜耻骨后BURCH悬吊术袖带式悬吊术式经阴道于尿道下垫袖带状人造织物，或阴道壁瓣膜，或腹直肌前鞘，并经悬吊线将袖带状织物或阴道壁或腹直肌前鞘吊向下腹部，固定于耻骨或腹直肌前鞘。手术适应证：III型压力性尿失禁（或称固有尿道括约肌缺失）术式。同时适用于其它类型的压力性尿失禁，是目前尿失禁手术史疗效最持久的术式。有明显的膀胱膨出时应对盆底和阴道前壁进行适当修整。袖带式悬吊术式腹壁筋膜袖带式悬吊术式人造织物袖带式悬吊术式阴道壁尿道内口注射经尿道或尿道旁，于尿道内口粘膜下注射脂肪、胶原、硅胶等物质，以增加尿道内口的闭合。适应证：适用于III型压力性尿失禁，同时膀胱颈尿道无明显下移，明显的膀胱膨出者人工尿道括约肌适应于III型压力性尿失禁压力性尿失禁各种术式疗效比较5年控尿率十年控尿率膀胱支撑术式58.7％Burch术式82.0％62.0％Stamey术式55.5％20.0％Sling术式74.0％67.0％尿道内口注射54.0％(1年)48.0％(2年)尿道中段无张力压力性尿失禁TVT手术治疗