DSM-5-抑郁障碍-中文翻译版

1抑郁障碍杨红1和郑毅21山西大医院；2首都大学附属北京安定医院抑郁障碍包括破坏性心境失调障碍、抑郁症（包括抑郁发作、持续抑郁障碍（恶劣心境））、经前期焦躁症、物质/药品引发的抑郁障碍、其他躯体情况所致抑郁障碍、其他特定的抑郁障碍、未特定的抑郁障碍。与DSM-Ⅳ不同，“抑郁障碍”这一章节是从原来的“双相及其相关障碍”中分离开来。这类障碍的共同特点是悲伤、空虚和易激惹的情绪，伴随显著影响患者功能的躯体及认知改变，不同之处是病程、持续时间或病因。为了加强对儿童双相情感障碍过度诊断与治疗的关注，破坏性心境失调障碍这一新的诊断被提出，以适用于表现为持续易激惹和频繁的极端行为失控发作的7-18岁儿童。有研究发现，具有上述症状特点的儿童一般会在青春期和成年期发展为单相抑郁或焦虑障碍，而不是双相障碍。抑郁症是抑郁障碍的典型代表。它的特征是至少持续2周的发作（尽管大多数发作都长于2周），包括情绪、认知及植物神经系统的显著变化及发作间期的缓解。虽然大多数抑郁症易于复发，但是单次发作即可诊断。诊断时需仔细区分正常的悲伤、悲痛与抑郁发作。失去亲人可能带来巨大的悲痛，但一般不会引起抑郁症发作。相对于无抑郁症的居丧反应而言，患抑郁症居丧反应个体的症状和功能失调更严重，其预后也更差。居丧相关的抑郁障碍更易发生在有其他抑郁障碍易感因素的个体身上，一般需要借助于抗抑郁药才能痊愈。持续抑郁障碍（恶劣心境），是慢性的抑郁障碍，适用于情绪障碍在成人持续至少2年以上，或者儿童至少1年以上。DSM-5诊断标准涵盖了DSM-Ⅳ中慢性抑郁症以及心境恶劣障碍。经过审慎地系统回顾，经前期焦躁症从DSM-Ⅳ附录部分（有待进一步研究的诊断标准和诊断轴）转移到DSM-5的Ⅱ部分。近20年的研究证明，这种抑郁障碍具有特定的治疗-反应模式：始于排卵后，在月经期间数天缓解，并显著影响功能。大量的物质滥用、处方药物以及某些躯体状况均可表现出抑郁样症状，这类问题可被诊断为物质/药品引发的抑郁障碍、其他躯体情况所致抑郁障碍。破坏性心境失调障碍诊断标准296.99（F34.8）A频繁地脾气爆发，其激烈程度与情境或受到的激惹严重不相符，可以是言语（如言语的怒骂）和/或行为上的（如对人身或物品的攻击）。B脾气爆发与发育水平不相符。C脾气爆发平均每周发作至少3次。D在发作间期，每天的大部分时间，几乎每天情绪都是处于持续的易激惹或愤怒状态，且能被周围人（如父母、老师、同伴）感知。2E标准A-D持续至少12个月，期间完全没有A-D症状的持续时间不超过3个月。F标准A和D至少在以下3个情境中的2处存在（如家里、学校、和同伴一起时），且至少在1个情境中有严重发作。G首次诊断不适用于年龄小于6岁或大于18岁者。H病史及观察发现，标准A-E首发年龄小于10岁。I发作期间，存在完全符合躁狂或轻躁狂诊断标准症状（不考虑病程）的时间不超过1天。注：与发育水平协调的情绪高涨，如有极其让人兴奋的事件或期待，不能视为躁狂或轻躁狂症状。J这类行为不仅限于抑郁症发作时存在，也不能被其他精神疾病所解释（如孤独谱系障碍、创伤后应激障碍、分离性焦虑障碍、持续抑郁障碍（恶劣心境））。注：此诊断不能与对立违抗障碍、间歇性爆发障碍、双相障碍等同时诊断。但可与抑郁症、注意缺陷/多动障碍、品行障碍和物质滥用等同时诊断，如果儿童的症状既符合破坏性心境失调障碍，又符合对立违抗障碍，那么只能诊断为破坏性心境失调障碍。如果儿童曾有过躁狂或者轻躁狂发作，也不能再被诊断为破坏性心境失调障碍。K症状的存在不是由于物质、躯体或神经系统疾病的生理效应所致。诊断特征破坏性心境失调障碍的核心特点是慢性的、严重的易激惹。这种严重的易激惹有两个重要的临床特征：一、频繁的情绪爆发，一般由受挫引发，可表现在言语或行为上（如针对物品、自身或他人的攻击），频繁出现（1周至少2-3次，即标准C）至少1年，且在2个以上情境，如家里和学校（标准E和F），与发育水平不协调（标准B）。二、严重易激惹还包括发作间期慢性、持续的易激惹或愤怒情绪，这种易激惹和愤怒情绪在每天的大部分时间，几乎每天出现，而且能被儿童周围的人所感知（标准D）。破坏性心境失调障碍需与其他相关疾病仔细鉴别，尤其是儿童双相障碍。事实上，破坏性心境失调障碍加入到DSM-5诊断中正是为了强调对有慢性、持续易激惹的儿童和经典双相障碍（如间断发作性）的儿童进行恰当的区分和治疗。尽管DSM-Ⅳ和DSM-5对儿童和成人双相Ⅰ障碍中躁狂或轻躁狂的诊断标准要求是发作性的，一些学者仍认为严重的、非发作性的易激惹是儿童双相障碍的特征。在20世纪后期，学者们认为严重的、非发作性的易激惹是儿童青少年躁狂发作的表现，与此同时，越来越多的儿童被诊断为双相障碍。这种患病率的急剧上升在一定程度上可归因于医生将至少两种临床表现混为一谈：即儿童经典的、发作性的躁狂表现和非发作性的、严重的易激惹都被列入了双相障碍。在DSM-5中，双相障碍专指发作性的双相症状。DSM-Ⅳ没有专门为儿童期特征性的严重、非发作性的易激惹设立诊断，而DSM-5中的破坏性心境失调障碍为此类表现提供了专门的诊断标准。患病率破坏性心境失调障碍在精神科门诊就诊的儿童中很常见，但其社区估计患病率尚不明确。基于慢性、严重、持续易激惹这一核心症状而言，儿童和青少年6个月到1年期间的患病率可能介于2-5%之间。估计男孩和学龄儿童中的患病率可能高于女孩和青少年。3发展和病程破坏性心境失调障碍的首发年龄小于10岁，且不适用于发育年龄小于6岁的儿童，但是否仅限于此种年龄划分仍未知。由于破坏性心境失调障碍的症状有可能随着儿童发育成熟而有所变化，诊断应限于已得到证实的年龄组（7-18岁）。大约半数严重、慢性易激惹的儿童在1年后其临床表现仍符合诊断标准。严重、非发作性的易激惹很少转变为双相障碍。相反，慢性易激惹的儿童在成年期有发展成为单相抑郁和/或焦虑障碍的风险。经典的双相障碍和破坏性心境失调障碍也可根据年龄相关变异而区分。双相障碍在青春期前患病率很低（1%），而成年早期的患病率则平稳增长（1-2%）。破坏性心境失调障碍在青春期前较双相障碍更常见，成年后其症状逐渐减少。风险和预后因素气质类型慢性易激惹的儿童一般有复杂的精神疾病史。这些儿童在未达诊断标准前，慢性易激惹症状就很常见，而这种症状可能满足对立违抗障碍的诊断。许多诊断为破坏性心境失调障碍的儿童其症状也符合注意缺陷/多动障碍及焦虑障碍的诊断标准，此种诊断一般在年龄较小儿童中出现。某些儿童可能符合抑郁症的诊断标准。遗传和生物因素在家族聚集性和遗传方面，慢性、非发作性的易激惹儿童与双相障碍儿童的家族患病风险有区别。但这两组儿童在焦虑障碍、单相抑郁障碍或物质滥用中家族患病率没有区别。与患双相障碍或其他精神疾病的儿童相比，破坏性心境失调障碍的儿童在信息加工处理缺陷上既有共同点，又有特定表现。如面部-表情识别缺陷、决策困难和认知控制缺陷在双相障碍和破坏性心境失调障碍以及其他精神障碍儿童中都存在。而该病特有功能损害也有报道，如在评估注意分配的情感刺激反应任务中，仅有慢性易激惹的儿童存在功能损害。性别相关诊断问题因破坏性心境失调障碍相关症状就诊的大多是男孩，这在社区样本中已得到证实。这与双相障碍不同，后者的患病率性别没有差异。自杀风险总的来说，有证据表明，在评估慢性易激惹的儿童时，应该重视评估破坏性心境失调障碍的自杀行为、攻击行为以及其他严重的后果。破坏性心境失调障碍对于功能的影响慢性、严重的易激惹，如破坏性心境失调障碍，与患儿恶劣的家庭关系、同伴关系和学校表现有密切联系。因为他们很难忍受挫折，这种儿童一般很难取得学业成就，经常不能参加正常儿童热衷的活动，家庭生活也受到他们脾气爆发和易激惹的破坏，也很难开始和维系友谊。双相障碍和破坏性心境失调障碍的儿童功能损害水平相当。他们的个人和家庭生活也受到严重的影响。同样，在这两类患者中，危险行为、自杀意念和自杀未遂、严重攻击行为和精神科住院也很常见。鉴别诊断慢性易激惹的儿童和青少年有复杂的病史，在确定破坏性心境失调障碍的诊断时必须考4虑是否存在其他疾病，尤其是双相障碍及对立违抗障碍。双相障碍区分破坏性心境失调障碍和双相障碍的重点是二者的长期核心症状。双相Ⅰ和双相Ⅱ障碍的儿童和成人一样，表现为与平时不符的发作性心境紊乱。躁狂发作时的心境变化与患儿平时的心境显著不同，且伴随认知、行为和躯体症状出现或进一步恶化(如注意力不集中，目标指向行为增多)，这与儿童的平时表现也显著不同。因此，在躁狂发作中，父母和儿童（取决于发育水平）都能识别在这个时期内儿童的情绪和行为与平时有着显著的不同。相反，破坏性心境失调障碍的易激惹是持久的、持续数月的，可能在某种程度上轻重有别，严重的易激惹是破坏性心境失调障碍的核心特征。因此，双相障碍是发作性的疾病，与破坏性心境失调障碍不同。实际上，曾有躁狂或轻躁狂全病程发作（易激惹或情绪高涨）的儿童和有躁狂或轻躁狂症状超过1天的儿童都不能诊断为破坏性心境失调障碍。双相障碍和破坏性心境失调障碍的另外一个主要区别是情绪高涨、自我膨胀以及夸大。这些症状在躁狂发作时常见，但并不是破坏性心境失调障碍的特征。对立违抗障碍虽然对立违抗障碍的症状与破坏性心境失调障碍有重叠，但破坏性心境失调障碍的情绪障碍却在对立违抗障碍中罕见。如果存在严重、频繁的脾气爆发和发作间期持续的情绪紊乱，就可诊断有对立违抗障碍症状的儿童为破坏性心境失调障碍。并且，破坏性心境失调障碍的诊断要求至少在一个情境中的严重发作（如家里、学校和同伴），和另外一个情境的轻或中度发作。因此大多数符合破坏性心境失调障碍诊断标准的儿童有对立违抗障碍的症状表现，但反过来并不如此。只有15%对立违抗障碍的儿童符合破坏性心境失调障碍的诊断。如果儿童同时符合两个诊断，则只能诊断为破坏性心境失调障碍。最后，破坏性心境失调障碍的严重情绪症状和在随访中抑郁障碍和焦虑障碍的较高患病比例，都证明将破坏性心境失调障碍放进DSM-5的抑郁障碍章节是合理的（对立违抗障碍详见“破坏、冲动控制和品行障碍”章节）。这表明，与对立违抗障碍相比，破坏性心境失调障碍存在显著的情绪问题。但是，仍要指出破坏性心境失调障碍存在情绪问题的同时，有行为问题的风险也很高。注意缺陷/多动障碍、抑郁症、焦虑障碍和孤独症谱系障碍与双相障碍或对立违抗障碍儿童不同的是，破坏性心境失调障碍的儿童可以做出注意缺陷多动障碍、抑郁症和焦虑障碍的共病诊断。但是，仅在抑郁症或持续抑郁障碍（恶劣心境）的背景下存在易激惹的儿童不能诊断为破坏性心境失调障碍，只能诊断为抑郁症或持续抑郁障碍（恶劣心境）。如果破坏性心境失调障碍的儿童符合焦虑障碍诊断标准，可同时诊断两种障碍，但如果易激惹仅出现在焦虑障碍恶化时，应诊断为相关的焦虑障碍，而非破坏性心境失调障碍。此外，孤独谱系障碍儿童在其刻板行为受干扰时也会出现情绪爆发。这种情况下，情绪爆发只是孤独谱系障碍的继发症状，不应诊断为破坏性心境失调障碍。间歇性爆发性障碍具有间歇性爆发性障碍症状的儿童，有时会出现严重的情绪爆发，同破坏性心境失调障碍儿童很相似。但间歇性爆发性障碍并不要求在两次爆发之间存在持续的情绪紊乱。此外，间歇性爆发性障碍仅要求症状持续3个月，而破坏性心境失调障碍则要求症状持续12个月。因此，不能在同一名儿童身上做出这两种诊断。对于存在情绪爆发及发作间期持续性易激惹症状的儿童，只能诊断为破坏性心境失调障碍。共病5破坏性心境失调障碍的共病率非常高。诊断时，仅符合破坏性心境失调障碍诊断的儿童很少见。与其他儿童精神障碍相比，破坏性心境失调障碍和其他DSM诊断的共病率更高；其中和对立违抗性障碍的重叠度最高。破坏性心境失调障碍不仅总体共病率高，且共病范围非常广。就诊的儿童大多存在广泛的破坏行为、情绪、焦虑，甚至孤独谱系症状和诊断。然而，破坏性心境失调障碍儿童不应存在双相障碍的症状，如果存在，只能诊断为双相障碍。如果符合破坏性心境失调障碍诊断的儿童，同时也符合对立违抗障碍或间歇性爆发性障碍的诊断标准，那么只能诊断为前者。如前所述，当易激惹仅出现在孤独谱系障碍或强迫性障碍儿童行为受到干扰而产生焦