第三章-----妊娠期妇女的护理

第三章妊娠期妇女的护理目的要求：掌握：1、胎儿附属物的形成与功能2、妊娠期母体的生理变化3、早期妊娠诊断4、中、晚期妊娠诊断5、胎产式、胎先露、胎方位6、产前检查的病史、身体评估、心理社会评估7、妊娠期常见症状的临床表现及其护理措施了解：1、受精与着床2、胎儿发育及生理特点3、妊娠母体的心理变化▲第一节妊娠生理妊娠（pregnancy）——是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程（40w）卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止（38w）妊娠的特点：复杂、协调【受精与着床】（一）受精1、受精的部位：输卵管壶腹部2、受精（fertilization）——精子与卵子的结合过程3、受精卵或孕卵标志着新生命的诞生（二）着床1、着床（implantation）——晚期囊胚侵入到子宫内膜的过程。2、着床约在受精后6~7日开始（三）蜕膜的形成：受精后，子宫内膜迅速发生蜕膜样改变★1、底蜕膜：将来发育成胎盘的母体部分2、包蜕膜3、真蜕膜【胎儿附属物的形成与功能】★胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水（一）胎盘：附着在子宫壁上1、胎盘的形成：胎盘由羊膜（最内层）、叶状绒毛膜和底蜕膜构成2、胎盘的结构：圆盘状，重450~650g，直径16~20cm，厚约2.5cm★3、胎盘的功能：1）气体交换：O2是维持胎儿生命最重要的物质2）营养物质供应3）排除胎儿代谢产物4）防御功能5）合成功能：★①人绒毛膜促性腺激素（HCG）：诊断早孕的敏感方法之一②人胎盘生乳素③雌激素和孕激素④酶（二）胎膜胎膜（fetalmembrane）由绒毛膜和羊膜组成（三）脐带★脐带长30~70cm，平均约50cm（四）羊水1、羊水（amnioticfuuid）为充满于羊膜腔内的液体★2、正常足月妊娠羊水量约为1000ml。＞2000ml羊水过多；＜300ml羊水过少3、穿刺抽取羊水，可早期诊断某些先天性畸形4、功能：1）保护胎儿2）保护母体【胎儿发育及生理特点】4w为一个孕龄单位妊娠前8w称胚胎：主要器官分化发育；从第9w起称胎儿：各器官进一步发育成熟8w末：可见心脏搏动12w末：外生殖器已发育16w末：部分孕妇自觉有胎动20w末：临床可听到胎心音24w末：各脏器均已发育28w末：若加强护理，可以存活32w末：生活力尚可，注意护理，可以存活36w末：生活力良好，出生者基本可以存活40w末：胎儿已成熟，能很好存活●第二节妊娠期母体变化一、生殖系统1、子宫：★1）宫腔容积由5ml增加至5000ml2）子宫大小由7cm×5cm×3cm增大至35cm×22cm×25cm3）子宫重量由50g增加至1000g4）子宫各部的增长速度不一。宫底部于妊娠后期增长速度最快5）BraxtonHicks收缩2、卵巢：略增大，停止排卵二、乳房1、早期充血、肿胀2、乳头增大、着色3、蒙氏结节，是早期妊娠诊断体征之一三、循环与血液系统1、心脏：1）心脏向左、向上、向前移位2）心尖区及肺动脉区可闻及杂音3）心率、心输出量↑2、心搏出量和血容量：1）血容量至妊娠32~34w时达高峰，约增加35%2）血浆的增加多于红细胞的增加，使血液稀释，出现生理性贫血3、静脉压：1）痔、外阴及下肢静脉曲张2）仰卧位低血压综合征机理：仰卧压迫下腔静脉；回心血量、心输出量↓4、血液成分：1）红细胞：RBC↓，血红蛋白值↓2）白细胞↑3）凝血因子：血液处于高凝状态四、泌尿系统1、肾脏负担加重2、约15%的孕妇饭后可出现糖尿3、妊娠早期、末期，出现尿频4、泌尿系统平滑肌张力下降五、呼吸系统1、黏膜充血、水肿，易发生上呼吸道感染2、呼吸次数不变，但呼吸较深3、妊娠后期，以胸式呼吸为主4、睡眠时稍垫高头部六、消化系统1、晨起呕吐——早孕反应2、胃内容物易返流：饱胀感、烧灼感3、胃肠平滑肌张力降低：便秘、痔疮4、牙龈出血、牙齿松动、龋齿5、胆汁淤积七、内分泌系统促性腺激素分泌减少，垂体催乳素增量八、其他1、体重：13w后平均每周增加350g，妊娠足月时，体重平均约增加12.5kg2、皮肤：1）促黑素细胞激素增加，使黑色素增加，色素沉着2）妊娠斑3）皮肤弹力纤维断裂：妊娠纹3、矿物质：胎儿发育需钙、磷、铁★第三节妊娠诊断妊娠分期：1、早期妊娠：＜12w末2、中期妊娠：13w~27w末3、晚期妊娠：＞28w【早期妊娠诊断】（一）病史1、停经：哺乳期妇女的月经虽未恢复，但可能再次妊娠2、早孕反应：6w左右出现晨起恶心、呕吐、食欲减退、喜食酸食或偏食。可能与HCG增多、胃酸减少及胃排空时间延长有关。3、尿频（二）临床表现★子宫峡部极软，子宫体与子宫颈似不相连，称黑加征（Hegar’ssign）★（三）辅助检查（选择）1、妊娠试验：HCG2、超声检查3、宫颈黏液检查4、黄体酮试验5、基础体温测定【中晚期妊娠诊断】（一）临床表现1、子宫增大★不同妊娠周数的子宫底高度及子宫长度（选择）妊娠周数妊娠月份手测子宫底高度尺测耻上子宫底高度满12周3个月末耻骨联合上2~3横指满16周4个月末脐耻之间满20周5个月末脐下1横指18（15.3~21.4）cm满24周6个月末脐上1横指24（22.0~25.1）cm满28周7个月末脐上3横指26（22.4~29.0）cm满32周8个月末脐与剑突之间29（25.3~32.0）cm满36周9个月末剑突下2横指32（29.8~34.5）cm满40周10个月末脐与剑突之间或略高33（30.0~35.3）cm2、胎动（FM）：18~20w3、胎心音：1）妊娠18~20w，120~160c/min。2）妊娠24w以前，胎心音多在脐下正中或稍偏左或偏右听到。3）妊娠24w以后，胎心音多在胎儿背侧听得最清楚。4、胎体（二）辅助检查1、超声检查：羊水量、股骨长度、胎盘成熟度2、胎儿心电图【胎产式、胎先露、胎方位】胎势（fetalattitude）——胎儿在子宫内的姿势（一）胎产式1、胎产式（fetalline）——胎儿身体纵轴与母体身体纵轴之间的关系2、两轴垂直者称横产式；两轴平行者称纵产式；两轴交叉者称斜产式（二）胎先露1、胎先露（fetalpresentation）——最先进入骨盆入口的胎儿部分2、纵产式：1）头先露：枕先露、前囟先露、额先露、面先露2）臀先露：混合臀先露、单臀先露、足先露3、横产式：肩先露（三）胎方位1、胎方位（fetalposition）——胎儿先露部指示点与母体骨盆的关系2、枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点★胎产式、胎先露和胎方位的关系及种类（选择）纵产式（99.75%）：1、头先露（95.75%~97.75%）：1）枕先露（95.55%~97.55%）：枕左前（LOA）、枕右横（LOT）、枕左后（LOP）枕右前（ROA）、枕右横（ROT）、枕右后（ROP）2）面先露（0.20%）：颏左前（LMA）、颏右横（LMT）、颏左后（LMP）颏右前（RMA）、颏右横（RMT）、颏右后（RMP）2、臀先露（2%~4%）：骶左前（LSA）、骶右横（LST）、骶左后（LSP）骶右前（RSA）、骶右横（RST）、骶右后（RSP）横产式（0.25%）：肩先露：肩左前（LScA）、肩左后（LScP）、肩右前（RScA）、肩右后（RScP）第四节妊娠期营养【护理措施】1、热量：2300kcal/d2、蛋白质3、脂肪4、矿物质：铁、钙、磷、碘5、维生素：1）脂溶性：VitA、VitD、VitE2）水溶性：VitB、VitC、叶酸★第五节妊娠期管理产前检查从确诊早孕开始，妊娠28w前每4w查一次，妊娠28w后每2w查一次，妊娠36w后每1w查一次。高危妊娠者，应酌情增加产前检查次数。围生期：1、围生期Ⅰ：妊娠满28w至产后1w2、围生期Ⅱ：妊娠满20w至产后4w3、围生期Ⅲ：妊娠满28w至产后4w4、围生期Ⅳ：从胚胎形成至产后1w【病史】（一）健康史1、个人资料2、过去史3、月经史4、家族史5、本次妊娠经过（二）预产期的推算月日公历：停经月份＞3－3＋7＜3＋9＋7农历：停经月份＞3－3＋15＜3＋9＋15【身体评估】（一）全身检查（二）产科检查1、腹部检查1）视诊：注意腹形及大小，腹部有无妊娠纹、疤痕及水肿2）触诊：用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及先露是否衔接①了解宫底高度，判断子宫底部的胎儿部分②分辨胎背及胎儿四肢位置③查清是胎头或胎臀，确定是否衔接④确定先露部入盆的程度★3）听诊：胎心音在靠近胎背侧上方的孕妇腹壁上听得最清楚（选择）★①枕先露时，胎心音在脐下方右或左侧（选择）★②臀先露时，胎心音在脐上方右或左侧（选择）★③肩先露时，胎心音在脐部下方听得最清楚（选择）2、骨盆测量1）外测量①髂棘间径：仰卧位，测量两侧髂前上棘外缘的距离，正常值为23~26cm②髂嵴间径：仰卧位，测量两侧髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25~28cm③骶耻外径：第五腰椎棘突至耻骨联合上缘中点的距离，正常值18~20cm。是盆骨外测量中最重要的径线④坐骨结节间径：坐骨结节内侧缘之间的距离，正常值为8.5~9.5cm⑤耻骨弓角度：正常为90°2）内测量①对角径：耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离。正常值为12.5~13cm。此值减去1.5~2cm，即为真结合径值②坐骨棘间径：两侧坐骨棘间的距离。正常值约为10cm③坐骨切迹宽度：为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶骨韧带的宽度，以能容纳3横指为正常，否则属中骨盆狭窄【护理措施】（一）症状护理：1、恶心、呕吐：1）少量多餐2）多食水果蔬菜3）食用清淡食物2、尿频、尿急3、白带增多：1）应排除感染2）穿棉质内裤3）保持外阴部清洁4、水肿：下肢稍垫高，足背屈曲5、下肢、外阴静脉曲张：1）抬腿90°2）仰卧，避免一腿搁在另一腿上3）穿弹力裤袜6、痔：侧卧，常规方法7、便秘：常规方法8、腰背痛：1）卧床休息，局部热敷2）盆骨倾斜运动9、下肢痉挛：1）局部热敷按摩2）踮腿动作，足背屈10、仰卧位低血压综合征：1）勿久仰卧，取左侧卧位11、胃部灼热感：少量多餐，干食为主，少油辣，餐后活动12、失眠13、贫血（二）健康教育1、出现异常症状，应立即就诊2、营养指导3、孕妇衣物应宽松、柔软、舒适，冷暖适宜4、卧床时应取左侧卧位5、胎教：胎教是有目的、有计划地为胎儿的生长发育实施最佳措施6、孕期自我监测：胎心音计数和胎动计数是孕妇自我监护胎儿宫内情况的一种重要手段7、药物的使用8、性生活指导：妊娠前3个月及末3个月，均应避免性生活9、识别先兆流产：出现阴道血性分泌物或规律宫缩，应尽快到医院就诊；阴道突然大量液体流出，应立即送往医院。