《2016版中国血脂异常防治指南》导读

2017年08月17日中国成人血脂异常防治指南（2016修订版）前言1血脂与脂蛋白2血脂检测项目3血脂合适水平和异常切点4血脂异常分类5血脂异常筛查6总体心血管危险评估7血脂异常治疗原则8治疗性生活方式改变9调脂治疗药物10血脂异常治疗的其他措施11特殊人群的血脂异常治疗前言•近三十年来，我国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加•2010年～2030年我国心血管病事件将增加约920万•儿童及青少年高胆固醇血症患病率也显著升高•未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重•以LDL-C或TC升高为特点的血脂异常是ASCVD重要的危险因素；降低LDL-C水平，可显著减少ASCVD的发病及死亡危险•有效控制血脂异常，对我国ASCVD防控具有重要意义•我国成人血脂异常患者的知晓率和治疗率仍处于较低水平，血脂异常的防治工作亟待加强1血脂与脂蛋白•血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯（TG）和类脂（如磷脂）等的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG•在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯的形式存在•TG是甘油分子中的3个羟基被脂肪酸酯化而形成•血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白结合形成脂蛋白才能溶于血液，被运输至组织进行代谢分类水合密度（g/mL）颗粒大小(nm)主要脂质主要载脂蛋白来源功能乳糜微粒（CM）0.95080-500TGB48、A1、A2小肠合成将食物中的甘油三酯和胆固醇从小肠转运至其他组织极低密度脂蛋白（VLDL）0.950-1.00630-80TGB100、E、Cs肝脏合成转运甘油三酯至外周组织，经脂酶水解后释放游离脂肪酸中间密度脂蛋白（IDL）1.006-1.01927-30TG、胆固醇B100、EVLDL中TG经脂酶水解后形成属LDL前体，部分经肝脏摄取低密度脂蛋白（LDL）1.019-1.06320-27胆固醇B100VLDL和IDL中TG经脂酶水解后形成胆固醇的主要载体，经LDL受体介导摄取而被外周组织利用，与冠心病直接相关高密度脂蛋白（HDL）1.063-1.2108-10磷脂，胆固醇A1、A2、Cs主要是肝脏和小肠合成促进胆固醇从外周组织移去、转运胆固醇至肝脏或其他组织再分布，HDL与冠心病负相关脂蛋白（a）[LP(a)]1.055-1.08526胆固醇B100、（a）肝脏合成后与LDL形成复合物可能与冠心病相关脂蛋白的特性和功能2血脂检测和临床意义基本项目总胆固醇(TC)甘油三酯(TG)低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)其他项目载脂蛋白A1(apoA1)载脂蛋白B(apoB)脂蛋白(a)[Lp(a)]3血脂合适水平和异常切点•血脂异常的主要危害是增加ASCVD的发病危险•本指南对我国人群血脂成分合适水平及异常切点的建议基于多项对不同血脂水平的中国人群ASCVD发病危险的长期观察性研究结果，甚至包括不同血脂水平对研究人群20年ASCVD累积发病危险的独立影响；也参考了多部国际血脂指南相关的建议及其依据•需要强调的是，这些血脂合适水平和异常切点主要适用于ASCVD一级预防的目标人群中国ASCVD一级预防人群血脂合适水平和异常分层标准[mmol/L(mg/dl)]TCLDL-L非HDL-CTG理想水平2.6(100)3.4(130)合适水平5.2(200)3.4(130)4.1(160)1.7(150)边缘升高5.2(200)3.4(130)4.1(160)1.7(150)且6.2(240)且4.1(160)且4.9(190)且2.3(200)升高6.2(240)4.1(160)4.9(190)2.3(200)降低1.0(40)4血脂异常分类病因分类•原发性高脂血症•继发性高脂血症•家族性高胆固醇血症临床分类•高胆固醇血症•高甘油三酯血症•混合型高脂血症•低HDL-C血症5血脂异常筛查•早期检出血脂异常个体，监测其血脂水平变化，是有效实施ASCVD防治措施的重要基础•既包括已经患有ASCVD的人群，也包括尚未患有ASCVD的人群•建议20～40岁成年人至少每5年测量一次血脂（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）；建议40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂•ASCVD患者及其高危人群，应每3～6个月测定一次血脂。因ASCVD住院患者，应在入院时或入院24h内检测血脂血脂检查的重点对象（1）有ASCVD病史者（2）存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群（3）有早发性心血管病家族史者或有FH患者（4）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者6总体心血管危险评估•依据ASCVD发病危险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略•总体心血管危险评估是血脂异常治疗决策的基础•总体心血管危险评估应按推荐的流程进行•对年龄低于55岁的中危人群应关注心血管病余生危险6总体心血管危险评估•个体发生ASCVD危险的高低不仅取决于胆固醇水平高低，还取决于同时存在的ASCVD其他危险因素的数目和水平•ASCVD总体危险并不是胆固醇水平和其他危险因素独立作用的简单叠加，而是胆固醇水平与多个危险因素复杂交互作用的共同结果•评价ASCVD总体危险，不仅有助于确定血脂异常患者调脂治疗的决策，也有助于临床医生针对多重危险因素，制定出个体化的综合治疗决策，从而最大程度降低患者ASCVD总体危险心血管病综合危险评估*有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化、糖尿病、心血管事件10年风险20%为冠心病等危症**急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危其他危险因素包括:年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、低HDL-L、肥胖、和早发缺血性心血管疾病家族史TC5.2-6.2LDL-C3.4-4.2TC6.2LDL-C4.2无高血压且其他危险因素数3低危低危高血压或其他危险因素数3低危中危高血压且其他危险因素数1中危高危冠心病及其等危症*高危高危**7血脂异常药物治疗原则1.临床上应根据个体ASCVD危险程度，决定是否启动药物调脂治疗2.将降低LDL-C水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点，非-HDL-C可作为次要干预靶点3.调脂治疗需设定目标值：极高危者LDL-C1.8mmol/L；高危者2.6mmol/L；中危和低危者3.4mmol/L7血脂异常药物治疗原则4.LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%。极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右5.临床调脂达标，首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量6.若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用不同ASCVD危险人群降脂治疗的达标值危险等级LDL-C非-HDL-C低危、中危高危极高危3.4mmol/L(130mg/dl)3.4mmol/L(130mg/dl)4.1mmol/L(160mg/dl)2.6mmol/L(100mg/dl)1.8mmol/L(70mg/dl)2.6mmol/L(100mg/dl)8治疗性生活方式改变1.控制体重（BMI20.0~23.9）2.身体活动（建议每周5~7天、每次30min中等强度）3.戒烟（戒烟门诊、戒烟热线咨询以及药物）4.限制饮酒8治疗性生活方式改变血脂异常的药物治疗类别循证医学证据降脂疗效安全性他汀类冠心病死亡率和致残率明显降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)，尤其是总死亡率显著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL)↓LDL-C明显↑HDL-C↓TG耐受性良好肝脏转氨酶升高肌病贝特类可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件(临床试验包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等证实)↓TG明显肌病(吉非罗齐)烟酸降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率(临床试验包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等证实)↓TG↑HDL-C明显不良反应有：颜面潮红、高血糖、高尿酸、上消化道不适胆酸螯合剂N/A↓LDL-C不良反应有：胃肠不适，便秘胆固醇吸收抑制剂(依折麦布)N/A与他汀合用：↓LDL-C明显↑HDL-C明显↓TG明显良好1.主要降低胆固醇的药物抑制肝细胞内胆固醇的合成，加速LDL分解代谢或减少肠道内胆固醇的吸收包括他汀类、胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）、普罗布考、PCSK9抑制剂等2.主要降低TG的药物包括贝特类（苯扎贝特）、烟酸类（烟酸缓释制剂）、高纯度鱼油制剂3.调脂药物的联合应用（1）他汀与依折麦布（2）他汀与贝特（3）他汀与PCSK9抑制剂（4）他汀与鱼油制剂他汀类：血脂异常药物治疗的基石•适用于高胆固醇血症、混合性高脂血症和ASCVD患者•新指南将中等强度他汀定义为每日剂量可降低LDL-C25%-50%他汀类药物降低胆固醇强度。•高强度（最大允许使用剂量他汀）的获益尚无安全性数据。•2.主要降低TG的药物（1）贝特类（2）烟酸类（3）高纯度鱼油制剂3.调脂药物的联合应用（1）他汀与依折麦布（2）他汀与贝特（3）他汀与PCSK9抑制剂（4）他汀与鱼油制剂10血脂异常治疗的其他措施（1）脂蛋白血浆置换FH和HoFH患者重要的辅助治疗措施价格昂贵，耗时及存在感染风险（2）肝移植和其他手术治疗可使LDL-C水平明显改善，但有多种弊端，极少应用11特殊人群的血脂异常治疗1.糖尿病•糖尿病合并血脂异常主要表现为TG升高，HDL-C降低，LDL-C升高或正常•调脂治疗可以显著降低糖尿病患者发生心血管事件的危险•应根据心血管疾病危险程度确定LDL-C目标水平。40岁及以上糖尿病患者血清LDL-C水平应控制在2.6mmol/L（100mg/dl）以下，保持HDL-C目标值在1.0mmol/L（40mg/dl）以上•首选他汀类药物治疗，如合并高TG伴或不伴低HDL-C者，可采用他汀类与贝特类药物联合应用2.高血压•高血压合并血脂异常者，调脂治疗应根据不同危险程度确定调脂目标值•调脂治疗能够使多数高血压患者获得很好的效益，特别是在减少冠心病事件方面可能更为突出•因此，高血压指南建议，中等危险的高血压患者均应启动他汀治疗•新近公布的HOPE-3研究结果提示，对于中等危险者，他汀类治疗显著降低总体人群的心血管事件；对于收缩压＞143.5mmHg的亚组人群，他汀与降压药联合应用，使心血管危险下降更为显著•3.代谢综合征•代谢综合征是一组以肥胖、高血糖（糖调节受损或糖尿病）、高血压以及血脂异常集结发病的临床征候群•罹患心血管病和2型糖尿病的危险均显著增加•主要防治目标是预防ASCVD以及2型糖尿病，对已有ASCVD者要预防心血管事件再发。积极持久的生活干预是达到治疗目标的重要措施。•血脂代谢紊乱方面的治疗目标是LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dl）、TG＜1.7mmol/L（150mg/dl）、HDL-C≥1.0mmol/L（40mg/dl）4.慢性肾脏疾病（CKD）•在可耐受的前提下，推荐CKD患者应接受他汀类治疗。•质量目标：轻、中度CKD者LDL-C＜2.6mmol/L，重度CKD、CKD合并高血压或糖尿病患者LDL-C＜1.8mmol/L。•推荐中等强度他汀类治疗，必要时联合胆固醇吸收抑制剂。•终末期肾病（endstagerenaldisease，ESRD）和血透患者，需仔细评估降胆固醇治疗的风险和获益，建议药物选择和LDL-C目标个体化。•中等强度他汀类治疗LDL-C不能达标时，推荐联合应用依折麦布，贝特类可升高肌酐水平，中重度CKD患者与他汀类联用时，可能增加肌病风险，应避免大剂量应用5.家族性高胆固醇血症（FH）•常染色体显性遗传性胆固醇代谢障碍•临床表型分为纯合子型（HoFH）和杂合子型（HeFH）•治疗最终目的是降低ASCVD危险，减少致死性和致残性心血管疾病发生•常需要两种或更多种调脂药物的联合治疗6.卒中•对于非心原性缺血性卒中或短暂性脑缺血