颈椎病诊疗思路探讨

颈椎病诊疗思路探讨合肥新民康复医院孙宁2019-02疼痛头晕什么是颈椎病？颈椎骨关节，软骨及其周围韧带、肌肉、筋膜等损伤及其继发性改变如关节增生、椎间隙变窄等刺激或压迫了神经根、脊髓、椎动脉、交感神经及其周围组织复杂综合症颈椎解剖6个椎间盘7个椎体8对神经颈椎解剖----特殊颈椎第一颈椎（寰椎）：呈环形，没椎体、棘突和上关节突第二颈椎（枢椎）：有齿状突、棘突最粗大、横突最小（横突孔）第七颈椎（大椎）：棘突最长、无横突孔颈椎解剖----一般颈椎颈椎特点：①椎体较小。②横突有孔称横突孔。③棘突末端分叉。颈椎体小棘分叉横突有孔最明显颈椎解剖----椎间盘髓核纤维环软骨板连接于上下两个椎体之间的结构。颈部共有6个椎间盘。椎体之间纤维环胶状髓核在中间后外薄弱易脱出压迫神经致痛瘫三、韧带前纵韧带后纵韧带黄韧带棘间韧带横突间韧带项韧带颈椎解剖----关节和关节囊寰枕关节寰齿关节寰椎外侧关节关节囊后关节突钩椎关节/Luschka关节颈椎解剖----血管第一段：椎前段起始段第二段：横突段直行段第三段：环椎段弯曲段第四段：颅内段六个弯曲：环椎部位于枕下三角内，此段走行复杂弯曲较多，故称弯曲段。前3个位于环枢段，后3个位于环枕段。四段六弯曲颈椎解剖----神经（一）颈脊神经共有八根：第一颈脊神经从第一颈椎上方穿出第八颈脊神经从第七颈椎下方穿出其它的颈脊神经从该颈椎上方穿出颈椎解剖----椎管前面是椎体、椎间盘和后纵韧带；后面是椎板、棘突根和黄韧带；两侧是椎弓根；后外侧是关节突；椎管内有颈段脊髓通过。特点：管小、髓大、间隙小。颈椎解剖----肌肉斜方肌头夹肌骶棘肌横突棘肌枕下肌群提肩胛肌胸锁乳突肌斜角肌颈椎病-----病因病理学颈椎间盘退行性变外伤颈椎管狭窄运动和颈椎病的关系脊髓血供和颈椎病的关系椎间盘退行性变病理发展------“离心模式”椎间盘、纤维环后纵韧带前纵韧带脊神经节交感神经节脊神经干颈椎病------分型•颈型颈椎病•神经根型颈椎病•脊髓型颈椎病•椎动脉型颈椎病•交感神经型颈椎病•混合型颈椎病•食管压迫型颈椎病•后纵韧带骨化•椎间盘钙化•颈椎间盘退变+椎体后缘增生椎间隙变窄椎间孔变小混合型脊髓型椎动脉型交感神经受累颈椎病临床分型神经根型钩突和小关节增生压迫神经根椎动脉孔周围骨、钩突增生椎间盘突出、骨增生压迫脊髓交感神经机能障碍型颈椎病------颈型•是颈椎病中较为常见的一种。•1.症状：•a,患者颈部前屈、旋转幅度明显减小，颈夹肌、斜方肌等出现肌紧张性疼痛；•b、颈部有僵硬感、易于疲劳•c、肩胛区有酸痛感、沉重感、劳累加重、休息减轻，经常有“落枕”样现象•2.体征•a、颈部肌肉痉挛，触之有条索状；•b、压痛•c、活动障碍•3.辅查：X线检查多无明显变化。颈椎病------神经根型•发病率最高，约占颈椎病的50%～60%多见于三十多岁的人•1.症状：a、颈项部或肩背部呈阵发性活持续性隐痛或剧痛；受刺激或压迫的颈神经根走形方向有烧灼样或刀割样疼痛，伴针刺样或过电样麻感；颈部活动、腹压增高时，上述症状加重；b、颈部活动有不同程度受限或发硬、发僵，或颈呈痛性斜颈畸形。C、一侧或两侧上肢有放射样痛麻，伴有发沉、肢冷、无力、握力减弱或持物坠落。•2.体征：a、颈椎生理曲度前凸减少或消失，甚至反弓，脊柱侧突。上肢及手指感觉减退，严重时可有肌肉萎缩b、颈部有局限性条索状或结节状反应物，在病变颈椎节段间隙、棘突、棘突旁及神经分布区可出现压痛。手指放射痛、麻与病变节段相吻合。C、患侧肌力减弱、病久可出现肌肉萎缩。d、臂丛神经牵拉试验、压头试验、椎间孔挤压试验阳性e、腱反射可减弱或消失•3.辅查：X线：颈椎生理曲度前凸变直或消失，脊柱棘突侧弯，椎间隙变窄，椎体前后缘骨质增生等CT:颈椎椎管和神经根管狭窄、椎间盘突出及脊神经受压情况MRI：对脊髓、椎间盘组织显示清晰。C5上臂外侧C6拇指C7示、中指C8环、小指T1上臂内侧颈神经感觉支配区颈神经根病变定位诊断臂丛神经牵拉试验:患者低头，术者一手扶头部，另一手握患肢腕部，两手分别作相反方向推拉。亦有在牵拉的同时迫使患肢作内旋内收动作。若出现放射性疼痛、麻木或症状加重者，即为阳性。椎间孔挤压试验：令患者头偏向患侧，术者将左手掌放于患者头顶部，右手握拳轻轻叩击左手背部。或双手在患者头上加压，而致椎间孔变小，病变椎间隙内神经根因受到压迫、患肢出现放射性疼痛为阳性。巴宾斯基(Babinski)氏征轻划脚掌外侧，引起拇趾背屈，余趾呈扇形分开的反应为阳性，提示有锥体束损害颈椎病-----椎动脉型颈椎病•1.症状：持续性眩晕、恶心、耳鸣、重听、记忆力减退、后头部麻木、偏头痛；可有视物模糊、视力减退、精神萎靡、失眠、嗜睡等；头部过伸或旋转时，可出现位置性眩晕、恶心、呕吐等急性发作症状；可出现猝然摔倒、持物失落、但摔倒时神志多清醒；部分患者可有神经根型颈椎病表现，及交感神经刺激症状•2.体征：病变节段横突部压痛；旋颈试验阳性•3.辅查：X线检查：椎动脉造影：椎动脉因钩椎关节骨赘压迫而扭曲、狭窄，可确诊颈动脉彩超;经颅多普勒：看椎动脉血流颈椎病------脊髓型1.症状：上肢症状不明显，下肢症状明显，可出现双下肢僵硬无力，酸胀、烧灼感、麻木感和运动障碍，呈进行性加重；步态笨拙、走路不稳（醉酒步态）或有踩棉花感。手部肌肉无力、发抖，活动不灵活；甚至四肢瘫痪，二便障碍；患者常有头痛、头昏、半边脸发热，面部出汗异常等。2.体征：颈部活动受限不明显，病变相应节段压痛存在；上肢动作不灵活，肌力减退；下肢肌力增高；低头1分钟加重；肱二、三头肌腱及膝腱反射减弱，跟腱反射亢进；霍夫曼征、巴宾斯肌症阳性3.辅查：X线检查CT检查:椎间盘突出、黄韧带肥厚或骨质增生压迫脊髓MRI检查：明确有无椎间盘变形，突出、脱出及其对脊髓的压迫程度，了解脊髓有无萎缩变性影像学表现MRI椎管测量及椎管狭窄椎管矢状径小于10mm为绝对狭窄颈椎椎管横截面积200mm2以上185mm2为临界值正常侧隐窝矢状径为5~7mm小于3mm肯定狭窄1、颈段椎管测量2、影像学分度Ⅲ度I度II度IV度Ⅰ度硬膜囊闭塞,脊髓未受压Ⅱ度脊髓矢状径减少﹤25％Ⅲ度脊髓矢状径减少25-50％Ⅳ度脊髓矢状径减少﹥50％颈椎病------交感神经型1.交感神经功能异常（兴奋或抑制）症状：头部症状头痛、偏头痛、枕部痛、头晕头胀眼部症状眼窝部胀痛，流泪，视物模糊、彩视、甚至失明，双侧瞳孔或睑裂大小不等。心脏症状心律不齐，心动过速或过缓，心前区疼痛。周围症状肢体发冷或发热，感觉麻木，出汗功能障碍。2.多数病人具有神经根受刺激的表现：3.X片颈椎退性改变，颈椎侧位过伸过屈位像显示节段间不稳定的征像。有上述交感神经功能紊乱的临床表现，并有神经根刺激征和颈椎病X线征像，则可确定诊断。很难确定是哪一部位的交感神经受压或刺激引起神经节受刺激阶段与症状对应关系颈中神经节C5～C6颈上神经节C1～C3颈下神经节C7眼、咽喉、心脏、面部及颈内外动脉所到供血的器官下颈部、上肢、心脏、甲状腺上肢、心脏、胃、肠颈椎病------混合型具有上述2组以上症状者，通常是以某型为主，伴有其它型的部分表现。绝大多数患者属于此型。颈椎病------食管压迫型颈椎病椎体前缘骨赘压迫或刺激食管，引起吞咽障碍及咽部症状。病因：急性外伤引起颈椎间盘向前突出，导致骨赘形成。临床表现：咽部异物感，干咳，吞咽障碍。多伴有神经根型、脊髓型、椎动脉型。诊断：症状因体位改变而缓解，CT片可确诊。治疗：轻者，颈椎前倾15°，牵引。重者，手术切除骨赘。颈椎病------后纵韧带骨化（OPLL）1、好发于颈椎2、发病年龄平均50岁左右3、引起脊髓压迫症状与脊髓型颈椎病相似。4、X线分型：分节型、连续型、混合型、局限型。颈椎病诊断与鉴别诊断据症状体征临床表现辅助检查鉴别诊断落枕高血压病神经根型•肩胛上神经卡压综合症•腕管综合征•前斜角肌综合症•脊髓型脊髓空洞症肌萎缩性侧索硬化症脊髓肿瘤颈部扭伤颈型美尼尔病椎动脉型交感型心绞痛自主神经紊乱症颈椎病------治疗•非手术治疗（1）针灸治疗（2）针刀疗法(4)推拿（4）药物治疗-中药、西药（5）理疗（6）牵引疗法(7)自我保健疗法（8）神经阻滞（9）其他疗法手术治疗（1）前路及前外侧手术（2）后路手术微创手术•射频•颈椎内镜康复治疗1、卧床休息2、物理治疗3、注射疗法4、颈椎牵引5、手法治疗6、药物治疗1、卧床休息1、减少颈椎负载2、利于椎间盘创伤炎症消退3、卧床休息要注意枕头的选择与颈部姿势，枕头高度和硬度应该适当。根据不同的体位选择枕头的性状和硬度。物理治疗1、物理治疗的作用主要是镇痛，消炎，减轻粘连，解除痉挛，改善局部组织与脑、脊髓的血液循环，调节自主神经功能、延缓肌肉萎缩并促进肌肉恢复。2、常用方法：石蜡疗法：42度红外线：磁疗、直流电离子导入低频调制中频电疗：颈后并置或者颈后、患侧上肢对置，止痛处方、调节交感神经处方、促进需液循环处方，15分钟一次，15－20次一疗程。运动疗法：增加肌肉的力量，增强颈部的稳定性。在急性期应用物理和药物治疗的同时进行小剂量的主动运动，在恢复期和慢性期应用适当的大一些的主动运动。注射疗法痛点注射德宝松，利多卡因每周一次，连续2－3次一疗程。注意硬膜外注射，如果到硬膜下那么会出现危险。掌握深度非常必要。颈椎牵引牵引时间：20分钟，如果牵引时间长，那么牵引力量一定要减小，研究表明，牵引30分钟和60分钟的区别不大，30分钟就达到目的了。至于卧床牵引6小时以上者，只适用于重症或者已有骨折脱位的病例。牵引方式：座位、卧位牵引角度：一般选择15度角。牵引次数：每天一次，10－20次一疗程牵引重量：3公斤起，按照患者实际情况选择，以患者的自身感受为主要指标。通过人体标本检测，发现牵引力为5公斤的时候，髓内核压力稍微降低，当牵引力为10公斤和15公斤的时候，内压下降幅度增加很明显，差异有非常显著性，(p0.01)，认为20公斤拉力可能是影响随内和压力的一个临界值。所以相对于身体好，相对比较年轻，，无颈椎动脉异常者，倾向于大重量短时间牵引维持，颈椎牵引的适应证和禁忌证(1)适应证：颈椎牵引常作为颈椎病首选疗法广泛应用于神经根型、椎动脉型、颈型的颈椎病，但对脊髓型颈椎病脊髓受压较明显者应慎用；颈椎侧弯、后突畸形；颈椎关节扭伤及功能紊乱；颈椎滑移、脱位；颈椎骨折的固定。(2)禁忌证：颈椎结核；肿瘤；椎动脉硬化、畸形；陈旧性颈椎外伤；严重骨质疏松；心肌梗死；脑动脉硬化等。手法治疗按摩正脊手法药物治疗非甾体抗炎药：活血化瘀药：激素：消除神经根水肿：总体来说，药物治疗效果不是很好，可以临床缓解症状。牵引后的康复措施注意保暖注意不要过分的运动，治疗结束要休息片刻在进行活动。平时在打字或者伏案工作的时候要注意姿势，走路挺胸抬头，不能低头过久。做颈部体操锻炼肌肉力量。颈椎病-----手术治疗微创治疗小针刀治疗激光治疗胶原酶治疗臭氧治疗射频消融治疗低温等离子射频消融治疗颈椎内镜手术治疗颈椎前路椎间盘切除、椎体间植骨融合术（ACDF）颈椎前路椎体次全切除颈椎间盘置换术颈椎后路减压术颈椎病手术选择方式原则⒈没有那种手术方式是万能的⒉脊柱外科医师应该是多面手⒊没有一种手术方式是完美无缺的，最个性化的选择对患者最有利⒋要用尽可能级别高的询证医学来证明术式的疗效⒌主要依据远近期临床疗效来判断手术的有效性，而不要将注意力集中在影像学结果上⒍地区疾病谱差异可能带来认识差异，直接影响到对手术方式的选择要解决关键问题是----神经受压---减压（一）机械性压迫学说（1）静态性压迫因素(2）动态性压迫因素（二）颈椎不稳定学说(1)椎体间成角﹥11度，(2)椎体滑移﹥2-3mm（三）血液循环障碍学说(1)65-70%的脊髓血供来源于脊髓前动脉(2)脊髓腹背侧受压“钳夹”机制哇!要考虑这么多因素评价一个好手术的标准：•减压是否彻底•疗效是否持久•创伤是否最小?哪有这样的好手术郁闷存在不同的声音甲单纯椎间盘摘除不融合(神经外科医师)---早期的乙椎间盘摘除融合（Smith-Robinson，Cloward）---经