急性梗阻性化脓性胆管炎

急性梗阻性化脓性胆管炎acuteobstructivesuppurativecholangitisAOSC主讲：占平•一、概念•二、病因•三、病理•四、临床表现•五、诊断•六、治疗一、概念•急性梗阻性化脓性胆管炎是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多脏器损害的全身严重感染性疾病，是急性胆管炎的严重形式，是肝内、肝外胆管结石最凶险的并发症，也称急性重症胆管炎（ACST）二、病因•1、胆管结石（76.0%~88.5%）•2、胆道蛔虫（22.6%~26.6%）•3、胆管或壶腹部肿瘤等导致的胆管狭窄（8.7%~11.0%）•4、其他（原发性硬化性胆管炎及胆肠吻合术后等）三、病理•本病的基本病理改变是胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。•1、胆道感染•胆道细菌两大来源：一是由肠道经门静脉系统入肝的细菌；二是由肠道经逆流入胆道的细菌。当胆汁流畅时，胆道内的细菌都能排泄出去，避免感染。而当胆管梗阻时，这些细菌就会繁殖导致胆管炎。•2、胆血反流•带有细菌的胆汁直接反流入血，称之胆血反流。胆道内压力大于20cmH2O时就有胆血反流可能；当胆道内压力大于25cmH2O时胆血反流机率明显增加。•胆血反流的四大途径：经毛细胆管-肝窦瘘进入肝静脉，胆源性肝脓肿破裂入血，经胆小管黏膜糜烂破裂进门静脉分支，经肝内淋巴管回流入血。••当胆道梗阻且胆管内化脓性感染时，胆道内压力升高，致胆道内细菌进入循环血中，引起全身化脓性感染，大量细菌毒素释放引起全身炎症反应和血流动力学改变，最后发展为多器官功能障碍综合征（MODS）•肝小叶四、临床表现•多数病人有反复胆道感染和（或）胆道手术史。本病发病急骤，病情发展迅速。临床上除具有一般胆道感染的Charcot三联征（腹痛、寒战高热和黄疸）外，还可出现休克和中枢神经系统受抑制表现，即Reynold五联征。肝外胆管梗阻者，腹痛、寒战高热和黄疸都比较明显；肝内胆管梗阻者，寒战高热较明显，而腹痛和黄疸可能较轻。•1、症状•2、体征•3、辅助检查•症状•1、腹痛：突发性右上腹疼痛，多为持续性胀痛或绞痛。•2、寒战高热，体温常高达40℃。•3、黄疸：皮肤、黏膜或巩膜发黄。•4、休克：烦躁、谵妄、四肢冰冷、脉细数及血压下降等。•5、中枢神经系统受抑制：神志模糊、嗜睡或昏迷。•体征•1、体温高达39~40℃以上，脉搏快而弱，血压降低。•2、皮肤、黏膜及巩膜黄染，甚至有出血点或瘀斑。•3、上腹部腹肌紧张，剑突下或右上腹压痛及反跳痛。•4、肝大、肝区叩击痛，甚至扪及肿大胆囊。•辅助检查•1、实验室检查：白细胞升高（常超过20×109/L）、肝功能受损、血直接胆红素升高、凝血时间延长、低氧血症、代谢性酸中毒及水电解质紊乱等。•2、影像学检查，及时了解胆管梗阻的部位、胆管扩张情况及病变性质。首选B超，病情稳定时可予CT及MRCP检查，需行PTCD或ENBD减压者可予PTC或ERCP检查。五、诊断•综合病史、临床症状、体征及辅助检查，一般都能诊断出来。六、治疗•治疗原则：立即解除胆道梗阻并引流，及早有效地降低胆管内压力。•1、非手术治疗•2、非手术方法的胆管减压引流•3、手术方法的胆管减压引流•4、后续治疗•1、非手术治疗•既是治疗手段，又可作为术前准备，一般应控制在6小时内。•1）联合使用足量有效的广谱抗生素•2）纠正水、电解质紊乱•3）恢复血容量•4）对症支持治疗：降温、吸氧等•5）若上述治疗患者病情无好转，应用血管活性药物提高血压，糖皮质激素保护细胞膜•6）经上述治疗仍未改善者，应在抗休克的同时紧急胆道引流治疗。•2、非手术方法的胆管减压引流•1）经皮经肝胆管引流（PTCD）•对高位胆管梗阻及非结石性阻塞效果较好。•2）经内镜鼻胆管引流术（ENBD）•对低位的胆管梗阻效果较好。•3、手术方法的胆管减压引流•胆总管切开减压加T管引流•1）T管目的：•①引流胆汁、残余结石和减压。•②支撑胆管，防止胆总管切口瘢痕狭窄。•③经T管溶石和造影。•2）T管拔管指征•术后10左右予T管造影显示肝管、胆总管及十二指肠通畅，再予夹管观察1~2天，观察无腹痛、腹胀、发热，黄疸减轻，大便颜色变深，可拔T管。•一般T管留置2周后，其周围可形成坚实的纤维窦道，拔管后一般不会有胆汁漏。若留置T管期间出现腹痛、腹胀、发热，则很可能为胆漏，需进一步诊治。•4、后续治疗•急诊胆管减压引流一般不能完全去除病因，所以病人一般情况恢复后，宜在1~3个月后根据病因选择彻底的手术治疗。