颅内肿瘤影像学诊断

颅内肿瘤的影像学诊断山东省医学影像学研究所王光彬概况•占全身肿瘤的2%•病因不明•见于任何年龄颅内肿瘤发生的一般规律•2Y以下：幕上/幕下约2：1•2Y~10Y：幕下多于幕上•10Y~15Y：大致相等•15岁以上（成年）：幕上多于幕下颅内肿瘤发生的一般规律儿童期：幕下：小脑星形细胞瘤，脑干胶质瘤髓母细胞瘤，室管膜瘤幕上：星形细胞瘤，颅咽管瘤转移瘤、垂体瘤罕见颅内肿瘤发生的一般规律成人：幕上肿瘤占70%如：胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤、转移瘤按肿瘤起源分类•神经元：嗅神经（嗅母细胞瘤）•胶质细胞：星形细胞（原浆型、纤维型）、少突神经胶质细胞、室管膜细胞、脉络丛（变体室管膜）•神经鞘：雪旺氏细胞、成纤维细胞•间质组织：脑膜、血管、骨•淋巴细胞和白细胞：•胚细胞：•垂体腺和松果体腺：一般分类和发病率•原发性肿瘤（占颅内全部肿瘤的70%~75%）神经胶质肿瘤（占原发脑肿瘤的40%~50%，其中的70%为星形细胞瘤）非神经胶质肿瘤•转移瘤（占颅内全部肿瘤的25%~30%）WHO神经系统肿瘤的分类（2007年）•神经上皮组织肿瘤（TUMOURSOFNEUROEPITHELIALTISSUE）•颅神经和脊旁神经肿瘤(TUMOURSOFCRANIALANDPARASPINALNERVES)•脑（脊）膜肿瘤(TUMOURSOFMENINGES)•淋巴瘤和造血系统肿瘤(LYMPHOMASANDHAEMOPOIETICNEOPLASMS)•生殖细胞肿瘤(GERMCELLTUMOURS)•鞍区肿瘤(TUMOURSOFTHESELLARREGION)•转移性肿瘤(METASTATICTUMOURS)神经上皮组织肿瘤TUMOURSOFNEUROEPITHELIALTISSUE•星形细胞肿瘤(Astrocytictumours)•少突胶质细胞肿瘤(Oligodengdroglialtumours)•少突星形细胞肿瘤(Oligoastrocytictumours)•室管膜肿瘤(Ependymaltumours)•脉络丛肿瘤(Choroidplexustumours)•其它神经上皮肿瘤(Otherneuroepithelialtumours)•神经元和混合性神经元-神经胶质肿瘤(Neuronalandmixedneuronal-glialtumours)•松果体实质肿瘤(Pinealparenchymalrumours)•胚胎性肿瘤(Embryonaltumours)星形细胞肿瘤(Astrocytictumours)•毛细胞型星形细胞瘤9421/1(Pilocyticastrocytoma)毛细胞黏液型星形细胞瘤9425/3(Pilomyxoidastrocytoma)•室管膜下巨细胞星形细胞瘤9384/1(Subependymalgiantcellastrocytoma)•多形性黄色星形细胞瘤9424/3(Pleomorphicxanthoastrocytoma)•弥漫性星形细胞瘤9400/3(Diffuseastrocytoma)纤维型星形细胞瘤9400/3(Fibrillaryastrocytoma)原浆型星形细胞瘤9410/3(Protoplasmicastrocytoma)肥胖细胞型星形细胞瘤9411/3(Gemistocyticastrocytoma)•间变性星形细胞瘤9401/3(Anaplasticastrocytoma)•胶质母细胞瘤9440/3(Glioblastoma)巨细胞胶质母细胞瘤9441/3(Giantcellglioblastoma)胶质肉瘤9442/3(Gliosarcoma)•大脑胶质瘤病(Gliomatosiscerebri)肿瘤的一般征象•直接征象：肿块、异常密度（信号）灶•间接征象：间接征象•周围水肿：髓质，少及皮质CT低密度区，MRT1WI低信号T2WI高信号转移瘤、恶性胶质瘤明显（指状水肿）脑外肿瘤水肿轻或无脑膜瘤压迫静脉或静脉窦导致水肿•占位效应：肿瘤及水肿致，脑实质、脑沟室池移位或/和变形。如髓质塌陷征•邻近组织结构的改变：脑实质、脑室、骨质、蝶鞍•脑积水：梗阻性脑积水•脑疝：镰下疝、颞叶海马钩回疝、小脑扁桃体疝血管源性水肿BBB破坏所致不同密度肿块恶性水肿、指样水肿不同信号的肿块脑室受压变形不同信号的肿块及对周围结构的压迫脑积水肿瘤诊断三要素•定位•定量•定性（准确）（准确）（力争准确）定位、定量定位、定量定位、定量定位、定量颅内肿瘤的定位诊断•脑内和脑外•脑室内和脑室外•幕上和幕下脑内外鉴别脑内脑外肿瘤边缘欠清或不清，周围脑实质常有水肿清晰锐利，周围可见CSF密度/信号环绕（脑脊液征），周围脑实质水肿较轻或无水肿颅骨改变罕见常见蛛网膜下腔/池受压变窄或闭塞扩大脑皮质位置正常（近皮质处病变可有变化）受压内移（白质塌陷征）肿瘤与颅骨夹角锐角“O”型钝角“D”型边界不清，周围脑实质水肿边界清晰并可见脑脊液征锐角水肿胶质瘤CSF征、皮质挤压征、白质塌陷征钝角无水肿D字征脑脊液征蛛网膜下腔、池扩大脑膜瘤脑膜尾征脑膜瘤(颅骨反应性增生）脑室内外•肿瘤小易于鉴别•肿瘤大有时困难•一般肿瘤邻近脑室呈“杯口”状扩张时，多提示为脑室内病变脑室内病变脑室外病变四脑室与小脑蚓部移位不明显，肿瘤周围可见残存脑室四脑室受压变形移位“一”字型三脑室前部与鞍上三脑室前部扩张、无移位三脑室前部及中线结构移位，三脑室受压变形、闭塞三脑室后部与松果体区三脑室前部扩张、多无移位脑室无移位，三脑室后部受压前移、可呈杯“口状”侧脑室与脑实质局部脑室扩张受压变形或闭塞脑室外病变脑室受压变小第四脑室受压：一字征脑室内：杯口征脑室内周围可见脑脊液幕上肿瘤幕下肿瘤小脑幕—帐篷状•轴位：①歌德氏弧线（Gothicarch）天幕切迹断面显示前床突到切迹的整个轮廓，少见②V或Y（有大脑镰）字型窦汇上方层面③八字型窦汇以下层面④M型通过窦汇层面•矢状位：弧形•冠状位：人字型、一字型小脑幕上、下鉴别•V、Y形两肢内方为幕下外方为幕上•M形两侧肢内方为幕下侧肢以外为幕上定位INTRA-AXIALNEOPLASMS•Glioblastomamultiforme(WHOgadeVI)•AnaplasticAstrocytoma(WHOgradeIII)•InfiltratingAstrocytoma(WHOgradeII)•Well-definedAstrocytoma(WHOgradeI)•Oligodendroglioma•Ependymoma•Ganglioglioma•Dysembryoplasticneuroepithelialtumor•PNET•Lymphoma•MetastasisCEREBRALGLIOMAS•GBM(55%)•Astrocytoma(20%)•Ependymoma(6%)•Oligodendroglioma(5%)•Choroidplexuspapilloma(3%)星形细胞肿瘤(Astrocytictumours)•毛细胞型星形细胞瘤9421/1(Pilocyticastrocytoma)毛细胞黏液型星形细胞瘤9425/3(Pilomyxoidastrocytoma)•室管膜下巨细胞星形细胞瘤9384/1(Subependymalgiantcellastrocytoma)•多形性黄色星形细胞瘤9424/3(Pleomorphicxanthoastrocytoma)•弥漫性星形细胞瘤9400/3(Diffuseastrocytoma)纤维型星形细胞瘤9400/3(Fibrillaryastrocytoma)原浆型星形细胞瘤9410/3(Protoplasmicastrocytoma)肥胖细胞型星形细胞瘤9411/3(Gemistocyticastrocytoma)•间变性星形细胞瘤9401/3(Anaplasticastrocytoma)•胶质母细胞瘤9440/3(Glioblastoma)巨细胞胶质母细胞瘤9441/3(Giantcellglioblastoma)胶质肉瘤9442/3(Gliosarcoma)•大脑胶质瘤病(Gliomatosiscerebri)星形细胞瘤astrocytoma1，低级别星形胶质细胞瘤（Ⅰ、Ⅱ级）：结节或肿块，偶尔囊变、钙化局限性或弥漫性浸润周围脑组织纤维型、肥胖型、原浆型2，间变型星形细胞瘤（Ⅲ级）：肿块浸润性，边界不清，可见囊变、出血3，多形性胶质母细胞瘤（Ⅳ级）：多见于额颞叶白质，出血、坏死多见，水肿明显4，毛细胞型星形细胞瘤（Ⅰ级）：儿童青少年多见，小脑半球，囊变多见，水肿轻5，室管膜下巨细胞星形细胞瘤（Ⅰ级）继发于结节硬化6，弥漫性星形细胞瘤（Ⅱ级）7,大脑胶质瘤病（WHO未分级）：常多个脑叶受累低级别星形细胞瘤（Ⅰ－Ⅱ）约占所有星形细胞瘤的20％，发生于大脑半球影像学特点：1.局灶或弥漫性均匀低密度或长T1长T2信号2.边界多不清晰，可跨脑叶3.较少发生出血及水肿（90％不出现水肿）4.一般不强化或轻微（毛细胞或肥胖细胞型除外）5.少数发生钙化（10-20％左右）6.Cho↑NAA↓星形细胞瘤astrocytoma星形细胞瘤I级星形细胞瘤高级别星形细胞瘤（Ⅲ、Ⅳ级）CT：不均质密度，不规则形态，有占位效应不同程度强化MR：不均质异常信号（长T1长T2）不规则形态，有占位效应，不同程度强化•间变型星型细胞瘤（anaplasticastrocytoma）WHOⅢ级•多形性胶质母细胞瘤（glioblastomamultiform,GBM）WHOⅣ级ANAPLASTICASTROCYTOMA(WHOgradeIII)•边界可清晰•密度、信号常不均匀•水肿明显•钙化少见（2.3-8%）•不强化或不均匀强化•Cho/Cr↑NAA↓星形细胞瘤AnaplasticAstrocytoma多形性胶质母细胞瘤占星形细胞瘤55％，年龄大者可多发，大脑半球多见影像学特点：1.不均质的肿块2.常发生出血、坏死3.很少有钙化4.有广泛水肿和明显肿块效应5.明显不均匀强化（环状、花边状）6.可经胼胝体或脑联合部跨越中线而致双侧半球发病7.CSF转移：软脑膜、室管膜转移灶8.Cho/Cr↑NAA↓MI（肌醇）↓AstrocytomaⅣC_C_C+C+毛细胞型星形细胞瘤好发于儿童，占儿童胶质瘤第二位，生长缓慢，症状隐匿。部位：小脑、脑干、视交叉、下丘脑影像学特点：1.发生于小脑的肿瘤易囊变和存在壁结节2.肿瘤钙化率少见，为10%3.瘤周无水肿或较轻，但有占位效应4.发生于视交叉和下丘脑者多呈实性结节5.CT呈低/等密度，实性T1WI低/等信号，T2WI等/高信号，囊性区长T1长T2信号6.实性部分明显增强毛细胞型星形细胞瘤胶质瘤病是指胶质肿瘤在大脑内弥漫性浸润生长，很少形成大的肿块结节，好发于30－40岁间。低级别肿瘤（有说Ⅲ级？WHO分类中未标明）影像学特点：1.以脑白质为主的广泛水肿，可以累及皮层2.一般不出现对比剂增强性病变，但可见有散在的增强结节3.软脑膜的胶质瘤病可类似于脑膜癌或脑内肿瘤沿CSF扩散的表现，出现明显的对比剂增强胶质瘤病少突胶质细胞瘤（Ⅱ级间变者Ⅲ级）生长缓慢，占脑原发肿瘤的5-10%，35-45岁多发，肿瘤组织内常混有大量胶质细胞，绝大多数（95.91％）肿瘤位于幕上，额叶多见，70％可见钙化影像学特点：1.CT常为低、等或略高密度，边界清，瘤周可见水肿，占位效应较轻；部分可见出血、囊变2.条索样或簇状钙化3.肿瘤可累及皮质4.MRI:长、等T1长T2信号，有钙化则混杂信号5.增强扫描可有轻度强化SUBEPENDYMALGIANTCELLASTROCYTOMA•Occursalmostexclusivelyinpatientswithtuberoussclerosisintheirlateteensandearlytwenties•10to15%ofpatientswithtuberoussclerosisdevelopSGCA•Arisefromsubependymalnod