参保人员异地就医结算申请表(仅限异地苏州大市)

苏州市社会医疗保险参保人员异地就医结算申请(变更、取消)表异地申请编号：参保地名称及编号就医地名称及编号参保地个人编号姓名性别身份证号人员类别异地居住地址电话邮编申请项目□申请异地结算□变更异地结算□取消异地结算参保地医保结算年度每年_____月_____日至次年_____月_____日,每年度的发票必须在当年度内报销完毕。约定医疗机构名称及等级1、（）级2、（）级3、（）级单位意见（签章）年月日参保地社保经办机构意见（签章）年月日备注参保地社保机构咨询电话：申请须知1、本表一式三份，参保人员、参保地社保经办机构、就医地社保经办机构各一份。由苏州大市范围内长期居外并申请异地就医结算的参保人员填写后，凭本人社会医疗保险证、社会保险IC卡至参保地社保经办机构办理审批登记。参保人员一经办妥异地就医结算登记手续，则不能再回参保地划卡就医和报销居外医疗费用。办理异地就医结算登记之前所发生的异地医疗费用仍由原途径解决。参保人员办妥异地就医结算登记手续后年度内不得取消。2、大市范围内异地居住人员在就医地的医疗保险定点医疗机构就医时，先由本人现金垫付,在参保地医保结算年度内凭本表、参保人身份证原件、结算发票原件、门诊病历、医疗费用明细清单、出院小结等到就医地社保经办机构按规定审核结付。3、报销时按就医地的药品库和费用库进行审核，按参保地的政策进行结付。4、苏州市区、吴中区、相城区、工业园区之间不能办理异地就医结算手续。承诺：本人已认真阅读并理解以上条款及相关内容，同时确认办理异地就医结算（申请、变更、取消）手续。申请人签名：_______________________日期：_____年_____月_____日