超声学心脏篇(瓣膜疾病)

心脏瓣膜疾病湖南中医药大学第一附属医院超声科王月爱心脏瓣膜病•（一）掌握•1、心脏瓣膜狭窄、关闭不全的超声诊断；•2、老年性瓣膜病的超声诊断；•（二）熟悉•1、常见心脏瓣膜病和老年性瓣膜病的超声鉴别诊断；•2、超声检查方法；•（三）了解•1、超声诊断在心脏瓣膜病的临床价值。一、二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄是心脏瓣膜病中最常见的疾病，主要见于风湿性心脏病、先天性畸形和老年人。二尖瓣钙化引起者少见。慢性风湿性心瓣膜病中二尖瓣发病率占95％～98％，单纯二尖瓣狭窄约占慢性风湿性心脏病的25％。超声技术已成为诊断二尖瓣狭窄的最重要的检查方法，可判断房室大小，直接观察瓣膜形态学改变和功能障碍，也可通过多普勒超声对其所导致的血流动力学改变进行定量分析。正常瓣口面积约4cm2，舒张期跨二尖瓣口的平均压差为0.667kPa（5mmHg）。一般认为轻度二尖瓣狭窄，跨二尖瓣口的平均压差为1.336kPa（10mmHg)左右，瓣口面积1.5～2.0cm2；中度二尖瓣狭窄，平均压差1.336～2.6767kPa(10～20mmHg)，瓣口面积1.0～1.5cm2；重度二尖瓣狭窄，平均压差大于2.67kPa（20mmHg)，瓣口面积小于1.0cm2。【超声检查】•（一）检查方法•检查时患者平卧或左侧卧位，主要检查左室长轴观、心尖四腔观和二尖瓣水平短轴观，观察瓣膜形态及功能改变、房室大小。采用多普勒超声技术观测二尖瓣狭窄所致血流动力学改变，计算通过二尖瓣口的血流速度、压差及二尖瓣口面积等。在M型超声心动图上，主要观察二尖瓣波群及心底波群的改变。•(二)声像图表现•1切面超声心动图•（1）左室长轴观及四腔观：可见二尖瓣前后叶增厚，瓣尖部活动幅度减低，瓣口变小，由于瓣体病变较轻，二尖瓣前叶于舒张期呈气球样向左室突出，呈所谓圆顶状运动，常见于隔膜型狭窄，往往是实施二尖瓣狭窄成形术的最好指征。当病变严重时，瓣体也可增厚、纤维化、钙化，活动减小或消失，腱索增粗，相当于漏斗型狭窄。二尖瓣后叶活动度明显减小，后叶与前叶同向运动。左房可增大。晚期可右室、右房扩大。风心病二尖瓣狭窄气球样变不同程度的二尖瓣狭窄（2）二尖瓣水平短轴观：可见二尖瓣前后交界明显粘连，瓣膜增厚，二尖瓣开放幅度减小，开口变小。舒张期失去正常鱼嘴形，边缘不规整。在此观中可直接描记出二尖瓣口面积，该方法与手术测值相关良好。•2.M型超声心动图•（l）二尖瓣波群：二尖瓣曲线显示二尖瓣前叶于舒张期呈“城墙样”改变，EF斜率减低，A波消失。有报告正常人EF斜率为162.1mm/s，二尖瓣狭窄平均为16.6mm/s。•（2）E峰下降幅度：正常人E峰后下降幅度指EF间垂直距离，平均为16.1mm，二尖瓣狭窄者F点凹陷消失，故E峰下降至A峰间距离平均为6.lmm。•（3）二尖瓣前后叶曲线：正常二尖瓣舒张期开放时，前后叶的EA峰相反呈镜向运动，收缩期关闭时，形成CD段。重度二尖瓣狭窄时，因前后叶粘连，舒张期前后叶运动曲线可呈同向运动。但少数病人因粘连较轻，也可呈镜向运动。•（4）由于二尖瓣纤维化和钙化，二尖瓣膜厚度增加，二尖瓣活动曲线增粗，回声增高，心底波群显示左房大。正常二尖瓣二尖瓣狭窄曲线示意图曲线示意图3.多普勒超声心动图•(1）CDFI：在二尖瓣狭窄时，由于舒张期经过二尖瓣口的血流受阻，左房压增高，通过二尖瓣口血流速度加快。彩色多普勒显示左室流入道血流经过二尖瓣口时变细，形成射流，射流束主要显示为红色，色泽明亮，在离开二尖瓣瓣尖后，直径迅速增大在左室内可形成五彩镶嵌的烛火状形态。二尖瓣狭窄会聚示意图舒张期左房血流流入左室，二尖瓣口左房测色彩由红色变蓝色呈半球形。二尖瓣狭窄CDFI（2）脉冲多普勒检查（PW）：左房内血流速度减低，二尖瓣口流速增高，当二尖瓣狭窄的射流速度超过脉冲式多普勒的测量范围时，在曲线图中会出现混迭效应。当心房纤颤时，则A峰消失，频谱曲线呈单峰状。（3）连续多普勒检查（CW）：可记录到二尖瓣口的舒张期射流频谱曲线，E波上升速度增加，峰值高于正常，E波下降速度明显减慢。A波峰值高于正常，下降速度增加。在二尖瓣狭窄时，E波多高于A波，在少数轻度M尖瓣狭窄时，A波高于E波。二尖瓣跨瓣压差增大，利用简化的柏努利方程，根据二尖瓣口的血流速度可以计算出舒张期左房．左室间最大瞬时压差和平均压差。正常二尖瓣频谱二尖瓣狭窄时CDFI引导下频谱取样二尖瓣狭窄频谱图二尖瓣口面积测量主要采用压差半降时间法（PHT），压差半降时间法估测二尖瓣狭窄程度重复性好，但受心率、二尖瓣口流量及跨瓣压差（PPG）影响。压差半降时间法二尖瓣口有效面积经验公式：MVA（cm2）=220/PHT•【诊断要点与鉴别诊断】•（一）诊断要点•1二尖瓣增厚，回声增高，瓣叶活动受限，瓣口明显减小。•2左房增大，肺静脉增宽。•3彩色多普勒血流显像显示舒张期二尖瓣口五彩射流束。脉冲波和连续波多普勒检查二尖瓣口舒张期血流速度明显增快。•(二)鉴别诊断•1、二尖瓣血流量增多的疾病如室间隔缺损、动脉导管未闭等，这些疾病均可因二尖瓣口血流量增多，出现二尖瓣血流速度高于正常。但这些疾病都有各自的特点，如室间隔缺损可见室间隔连续中断，心室水平左向右分流信号;动脉导管未闭，可见降主动脉起始端与肺动脉有未闭的动脉导管，且可见左向右分流信号。2、二尖瓣口面积减小的疾患当主动脉瓣反流时，有时反流束指向二尖瓣前叶，可造成二尖瓣口舒张期开放受限，使二尖瓣血流速度增高，彩色多普勒检查，二尖瓣血流显示明亮和彩色逆转，多普勒频谱曲线上显示E峰和A峰增高，但二维超声心动图显示二尖瓣结构正常。•【临床价值】•超声心动图对二尖瓣狭窄具最重要的诊断价值。利用二维超声心动图、多普勒超声技术还可对病情严重程度做出定量诊断，包括二尖瓣口面积、血流速度和跨瓣压差。对于选择合适治疗方案、手术方式的选择及手术效果的评价具有重要临床意义。目前超声心动图诊断二尖瓣狭窄具有X线检查及有创的心导管检查无可比拟的优点。左房血栓左房血栓左房滚动性血栓右房内带蒂血栓二、二尖瓣关闭不全（MI）二尖瓣关闭不全可由多种原因引起，常见为风湿性心脏病，约占所有风湿性瓣膜疾患的34％，且多数合并二尖瓣狭窄。另外有二失瓣脱垂、腱索断裂、乳头肌功能不全、二尖瓣瓣环钙化、感染性心内膜炎、左室显著扩大、心肌病变及先天性畸形等。•【超声检查】•（一）检查方法•主要选用左室长轴观、心尖二腔观和心尖四腔观，观察房室腔大小、二尖瓣叶、二尖瓣关闭对合是否良好、腱索乳头肌情况。M型超声心动图一般选择二尖瓣波群。利用彩色多普勒可观察左房内异常反流束，脉冲波和连续波多普勒可探测二尖瓣反流频谱曲线。经食管超声检查由于探头位于左房后方，常可清楚显示左房内异常反流束。•（二）声像图表现•1切面超声心动图•（1）二尖瓣关闭不全时两瓣叶不能合拢在胸骨旁左室长轴观和四腔观，可显示二尖瓣关闭时对合欠佳。二尖瓣口短轴观可显示瓣叶部分或全部瓣叶收缩期关闭有缝隙。二尖瓣开放幅度增大，但在风湿性心脏瓣膜病时，舒张期瓣口开放变小。•在二尖瓣脱垂时，可显示二尖瓣前叶或（和）后叶收缩期脱入左房。腱索断裂时，左室腔内可见活动的漂带样回声，二尖瓣呈连枷样改变，收缩期可见脱入左房的短带状二尖瓣回声，舒张期则消失。•（2）左房、左室扩大，室间隔、左室壁、左房壁运动增强，表现为左室容量负荷过重，肺静脉增宽。二尖瓣关闭有裂隙二尖瓣腱索断裂•2．M型超声心动图•二尖瓣曲线表现为二尖瓣活动增强，EF斜率增快。左室舒张末期内径增大，左室射血分数增高。二尖瓣脱垂时，可见CD段呈吊床样改变，吊床与CD段距离一般大于3mm。风湿性二尖瓣狭窄合并关闭不全时，除二尖瓣活动受限，还可见CD段呈双线。•3．多普勒超声心动图•（1）彩色多普勒血流显像:测及收缩期起自二尖瓣口至左房的异常反流束是诊断二尖瓣反流最直接、可靠的依据。反流束一般为蓝色或五彩镶嵌的血流信号。反流束的方向可指向左房中部或朝向心房侧壁。二尖瓣脱垂时，前叶脱垂反流束朝向左房后方，当后叶脱垂时，反流束朝向前方。根据反流束面积和左房面积的比值可半定量评价二尖瓣关闭不全的程度，一般认为，当比值＜20%时为轻度反流，20%～40%时为中度反流，＞40%时为重度反流。二尖瓣关闭不全•（2）PW检查：将取样容积置于二尖瓣环，可测及收缩期高速的异常血流信号。记录到收缩期向下的反流频谱曲线，由于二尖瓣反流速度均超过脉冲多普勒测量范围，因而出现混迭效应，显示双向充填的频谱曲线。•（3）CW检查：利用连续多普勒在左室流入道内扫查，记录到收缩期反流频谱曲线，可占据全收缩期，呈负向单峰波形。二尖瓣关闭不全湍流频谱•【诊断要点和鉴别诊断】•（一）诊断要点•1二尖瓣关闭时对合不良，二尖瓣瓣叶瓣叶收缩期关闭有缝隙。二尖瓣脱垂时可见收缩期瓣叶脱入左房，CD段呈吊床样/双线改变。二尖瓣开放幅度增大，但在风湿性心脏瓣膜病时，舒张期瓣口开放变小。•2左房、室扩大，室壁运动增强。•3多普勒超声检查于左房侧测及起自二尖瓣口的反流信号具有重要意义。•（二）鉴别诊断•1、左房、左室增大疾患如并发房颤的冠心病，可见左房、左室增大，但室壁活动不增强，二尖瓣活动幅度不大，故可鉴别。•2、生理性反流，其特点：信号微弱，范围局限；多局限于二尖瓣环附近；占时短暂，多见于收缩早、中期;心腔、瓣膜及大动脉形态正常,最大反流速度＜1.5cm/s。l病因确定根据超声心动图二尖瓣、腱索、乳头肌形态及功能改变确定病因。•2确定是否存在二尖瓣关闭不全，区别生理性与病理性反流，可进一步半定量及定量二尖瓣反流程度。•目前多普勒超声的应用大大提高了二尖瓣关闭不全的超声诊断的准确性，并且可对反流程度进行定量诊断。因多普勒超声技术具有无创伤性、操作简单迅速等优点，可做为诊断二尖瓣关闭不全的首选方法。•【临床价值】主动脉瓣狭窄由先天性和后天性所引起。后天性主动脉瓣狭窄常见，多为风湿性主动脉瓣病变和退行性主动脉瓣钙化，前者多合并二尖瓣狭窄，后者一般由老年退行性病变引起。先天性主动脉瓣狭窄约占先心病的3％～6％，可为主动脉瓣、瓣上及瓣下狭窄。主动脉瓣畸形可为单叶主动脉瓣、二叶、三叶或四叶主动脉瓣畸形，以二叶主动脉瓣多见。三、主动脉瓣狭窄（AS）•（一）检查方法二维超声心动图主要检查胸骨旁左室长轴观，心底短轴观和心尖五腔观。M型超声心动图可观察心底波群和心室波群。多普勒超声心动图检查主要探测左室长轴观、心尖五腔观，另外胸骨上凹、胸骨右缘第2肋间探测可进一步观察主动脉瓣狭窄的彩色多普勒血流改变，连续多普勒及脉冲多普勒的血流频谱曲线改变。•【超声检查】•1．切面超声心动图（1）瓣膜形态改变：主动脉瓣根据不同病变及病变严重程度而不同。风湿性瓣叶可增厚，回声增强，主动脉瓣形态发生改变，瓣叶活动度小，瓣口变小(正常成人主动脉瓣口面积为3.0cm2)。左室长轴观可显示先天性主动脉瓣单瓣叶于收缩期呈帐篷样突向主动脉腔，舒张期突向左室流出道。二叶主动脉瓣可为前后或左右排列，两瓣叶开放间距离变小，舒张期关闭线正常或偏离中心，关闭线Y字形结构消失。•（二）声像图表现•心底短轴观可见三个主动脉瓣叶不同程度增厚，纤维化或钙化，回声增强，后方可伴声影，瓣叶交界处粘连，瓣口开放受限。关闭线Y字形结构消失。•（2）早期左室室壁可呈向心性肥厚，晚期左室腔可扩大。•（3）升主动脉可出现狭窄后扩张。风湿性主动脉瓣病变主动脉瓣病变先天性二叶式主动脉瓣先天性二叶式先天性四叶式先天性膜式主动脉瓣主动脉瓣下肌性狭窄主动脉瓣下膜性狭窄老年性瓣环钙化•2．M型超声心动图•（1）主动脉瓣常失去正常六边形盒子样改变，幅度变小，瓣叶增厚，反射增强。•（2）主动脉根部活动曲线，因主动脉血流减少，故重搏波消失。•（3）左室壁增厚，晚期左室腔可以扩大，室间隔增厚大于13mm。。主动脉根部的主动脉瓣回声增粗，反光增强且可有多条回声及钙化块状回声；正常的六边形开放盒变小，一般前后径小于15mm。M型超声心动图•3．多普勒超声心动图•（1）彩色多普勒血流显像：收缩期可见起自主动脉瓣口的收缩期五彩射流束，射入主动脉内，严重狭窄时可至主动脉弓及其分支。胸骨上窝探测射流主要显示为红色，心尖