中医问诊(精)

诊InquiryInterrogation中医诊断教研室问教学目的与要求1.掌握主诉的定义及现病史采集方法；2.掌握问诊的方法及技巧讲授重点1.主诉的定义2.问现在症的内容及意义讲授难点现病史---问现在症问诊的概述概念重要性《素问·征四失论》：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”《景岳全书》：“诊病之要领，临证之首务”症状symptom概念机体因发生疾病而表现出来的异常状态，包括患者自身的各种异常感觉与医者的感觉器官所感知的各种异常表现。广义症状和体征sign狭义症状自觉症状他觉症状发热、疼痛、体重改变、浮肿、呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、食欲减退、消化不良、吞咽困难、恶心呕吐、呕血、便血、黄疸、排尿异常、贫血等.第一节问诊的意义及方法一、问诊的意义弥补其他三诊的不足，以利于全面、系统收集病情资料起到心理治疗的目的二、问诊的方法及注意事项环境安静，聚精会神态度和蔼，激发信心语言通俗，慎用术语重点全面，避免片面必要提示，避免暗示围绕主诉，兼及他症第二节问诊的内容一．一般项目二．主诉三．现病史四．既往史五．个人史六．家族史一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚况、职业、发病节气、出生地、常住地、单位等主诉：包括就诊时的主要症状、体征及持续时间现病史：包括发病情况、病变过程、诊治情况既往史：包括既往健康、患病情况个人生活史：包括生活经历、饮食起居、精神情志、婚育状况家族史：包括患者直系亲属的健康与患病情况问诊的内容一、一般情况generaldata妇女有月经、带下、胎妊、产育等方面的特殊疾病男子有遗精、滑精、阳痿、早泄等特有病变性别青壮年气血充盛，抗病力强，患病多属实证老年人气血渐衰，抗病力减弱，患病多虚证小孩儿易患水痘、麻疹、顿咳等病中老年易患中风、肺胀、胸痹等病年龄长期从事水中作业者易患寒湿痹病工作中接触有害物质者易患矽肺、汞中毒、铅中毒等职业缺碘的高山地区多见瘿瘤岭南等地疟疾的发病率较高长江中下游一带易患血吸虫病高原牧区易发肝包虫病春季易患麻疹、水痘等传染病夏季易患中暑、痢疾等秋季易患燥证冬季多感冒、咳喘等地域季节二、主诉chiefcomplaint主诉——患者就诊时的主要症状、体征及其持续时间。部位性质程度时间主诉—症状体征四肢关节游走性疼痛一个月。发热、咳嗽三天。抓住主诉。主诉包括单主诉(病人只有一个痛苦)、及复合主诉（病人有两个或两个以上的痛苦）。提炼主诉，突出主诉的四要素（症的部位、性质、程度、时间；前三者可合并，时间必须单列出）。文字精炼，不写病程，不写病名。三、现病史historyofpresentillness（一）起病情况发病的时间起病的缓急可能的病因和诱因最初的症状及其特点当时曾作过何种处理（二）病变情况发病后症状的性质、程度有何变化何时加重或减轻何时出现新的症状病情变化有无规律（三）诊治经过曾作过哪些检查，结果怎样作过何种诊断，依据是什么经过哪些治疗，治疗的效果及反应（四）现在症状四、既往史pasthistory（一）平素健康状况素体健壮者——现患疾病多属实素体虚弱者——现患疾病多属虚素体阴虚者——易感温燥之邪而发为热证素体阳虚者——易受寒湿之邪而罹患寒证（二）既往患病情况传染性疾病（如肺痨、麻风、白喉、麻疹等）地方性疾病（如瘿瘤、蛊虫病等）职业性疾病（如矽肺、铅中毒等）过敏史（如药物、食物等）其他疾病五、个人生活史personalhistory（一）生活经历出生地居住地经历地居住湖区，接触疫水—可能患臌胀病久居高山缺碘地区—可能患瘿瘤病长期居住潮湿地带——易患风湿痹病嗜食肥甘者——多病痰湿偏食辛辣者——易患热证贪食生冷者——可致寒证饮食无节，嗜酒过度者——易患胃病、肝病好逸恶劳懒动者——气血多滞，易生痰湿劳累过度，房室不节者——易患诸虚劳损起居无常，劳逸不调，思虑过度者——易患失眠、头昏、健忘诸疾（二）饮食起居（三）精神情志（四）婚育状况（五）小儿出生前后情况新生儿婴幼儿幼儿六、家族史familyhistory家庭成员健康及其患病情况传染病遗传病第三节问现在症问现在症是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适，以及与其病情相关的全身情况进行详细询问。如痞闷、胀满、困重、疼痛、麻木等症状，唯有病人自身能感觉到，通过询问方能得知。诊病、辨证的主要依据。中医历来极为重视。十问歌“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”新编十问歌“一问寒热二问汗，三问疼痛四睡眠，五问头身不适感，六问耳目七咳喘，八问饮食九问便，十问精性经带变。”抓准主诉问深全，主症有关紧相连，全身其他十问参，再做检查病情辨。问得详细，有主次，知名意，辨病性，释病机。一、问寒热询问病人有无怕冷或发热的感觉。寒与热是疾病常见症状之一，辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据，问诊的重点内容。分类临床特征形成机理恶风遇风觉冷，避风寒冷可缓解阳气被郁失其温煦恶寒自觉怕冷，得温寒冷不缓解畏寒自觉怕冷，得温寒冷可缓解阳气亏虚失其温煦寒-----指病人主观的怕冷感，根据病因、病机的不同，分为三种：•病人体温升高；•或体温正常而病人自觉全身、局部的发热感觉。热——发热寒与热的产生机理：病邪性质和机体阴阳盛衰寒热分类:恶寒发热但寒不热但热不寒寒热往来(一)恶寒发热兼症病机恶寒重发热轻无汗、头身疼痛、脉浮紧等表寒证发热重恶寒轻微汗出、面红、咽喉肿痛、脉浮数等表热证发热轻而恶风自汗、脉浮缓等表虚证(二)但寒不热—患者只感怕冷而不觉发热的症状，见于里寒证。外感病初期寒邪直中脏腑新病恶寒阳气郁遏机体失于温煦久病畏寒阳气虚衰素体虚弱久病伤阳(三)但热不寒—病人只感发热，不觉怕冷，甚或反恶热者。多属阳盛或阴虚所致里热证。壮热—身发高热，持续不退，甚至不恶寒，反恶热者潮热—定时发热，或定时热甚，如潮汐之有定时者微热—热势不高，或仅自觉发热，体温不高但热不寒(三)但热不寒—壮热风寒表邪入里化热风热内传，邪正相搏伤寒病的阳明证外感温热病的气分阶段壮热正盛邪实，邪正剧争，里热亢盛，蒸达于外(三)但热不寒—潮热阳明潮热湿温潮热阴虚潮热热势较高，常于日晡之时（即申时，为下午3～5时）明显身热不扬（肌肤初扪不觉热，扪之稍久即感灼手），午后尤甚午后或入夜低热，自觉其热自骨内向外蒸发阳明腑实证，因邪热入里，与胃肠糟粕互结湿遏热伏，热在湿中，难以透达阴液亏虚，阴不制阳，虚热内生(三)但热不寒—微热特点兼症病机气虚发热长期微热，烦劳则甚神疲乏力，少气懒言，自汗，脉虚脾虚气陷，清阳不升，久郁而发热阴虚发热长期微热盗汗，颧红，五心烦热，舌红少苔，脉细阴液亏虚，阴不制阳，虚热内生气郁发热情志不舒，时有微热急躁易怒，胁肋胀痛，脉弦情志不畅，肝气郁结化火(四)寒热往来—邪正交争于半表半里发无定时—发有定时—见于伤寒少阳病。寒热往来寒热往来，交替而作，发无时间规律。寒战和高热交替发作，发有规律，一日一作，或两、三日一作。伴有剧烈头痛，口渴多汗等症，见于疟疾病。二、问汗问汗是指询问病人有无汗出异常的情况。阳气（动力）津液（物质基础）蒸化玄府（汗孔）（门户）汗异常汗出病邪的性质机体阳气的盛衰津液的盈亏腠理的开合（一）无汗—表证无汗寒湿束表证—寒湿袭表，腠理闭塞表寒证—寒性收引，玄府闭塞（一）无汗—里证无汗里实寒证—寒主收引，玄府闭塞外感温热病—邪热耗伤营阴，汗出无源里虚寒证—阳虚无力蒸化津液阴血亏虚证—阴液亏虚，汗出无源（二）有汗—全身有汗全身有汗表证有汗表热证—风性开泄，热性升散，热蒸津液外泄外感表虚证—风性开泄，玄府开张，腠理不密，津液外泄里证有汗自汗—日间汗出，动则尤甚—气虚或阳虚盗汗—睡时汗出，醒则自止—阴虚火旺大汗蒸蒸发热，汗出不已—里实热证冷汗淋漓，神昏肢冷—亡阳战汗—恶寒战栗而后汗出—伤寒邪正剧争（二）有汗—局部有汗头汗头面汗多，兼面赤心烦，口渴舌红—上焦邪热头汗兼身重脘痞，舌红苔腻—中焦湿热头额冷汗如珠，四肢厥冷，脉微欲绝—亡阳头汗如油，高热烦渴，脉细数疾—亡阴心胸汗—虚证（心脾两虚或心肾不交）手足心汗—脾胃病或易紧张阴部汗—下焦湿热半身汗—邪阻经络，气血运行不周三、问疼痛疼痛实证—实邪阻滞，气血运行不畅—不通则痛虚证—气血不足或阴精亏虚，脏腑经络失养—不荣则痛疼痛的时间、程度、喜恶问疼痛疼痛的性质疼痛的部位疼痛的伴随症状（一）问疼痛的性质胀痛—疼痛带有胀满的感觉—气滞作痛头目胀痛—肝阳上亢或肝火上炎刺痛—疼痛尖锐如针刺之感—瘀血窜痛—疼痛的部位游走不定，或走窜攻痛—气滞（胸胁脘腹疼痛而走窜不定）、行痹（肢体关节疼痛而游走不定）冷痛—疼痛伴有冷感，痛而喜暖—寒证灼痛—疼痛伴有灼热感，痛而喜凉—热证重痛—疼痛伴有沉重感—湿邪困阻气机闷痛—疼痛带有满闷、憋闷的感觉—痰浊阻肺或痰浊痹阻心脉绞痛—疼痛剧烈如刀绞一般，难于忍受—瘀血、气滞、结石、虫积、寒邪等阻闭或凝滞气机掣痛（引痛、彻痛）—疼痛而有抽掣牵引感；筋脉失养而拘急或经脉阻滞不通痠痛—疼痛伴有痠楚不适感—风湿侵袭，气血运行不畅或肾虚、气血不足，组织失养隐痛—痛势较缓，尚可忍耐，绵绵不休空痛—疼痛带有空虚之感（二）问疼痛的部位—头痛后脑痛连项背头痛巅顶痛两侧头痛前额连眉棱骨痛厥阴经太阳经少阳经阳明经————————（二）问疼痛的部位—胸痛胸膺部位作痛，兼有咳喘者胸痛部位胸前“虚里”部位作痛，痛引肩背内臂者—心—肺胸痛性质兼症虚里憋闷刺痛胸痛喘促，痰黄而稠胸痛而咳吐脓血腥臭痰胸痛咯血，或痰中带血，伴潮热，盗汗—瘀阻心脉—热邪壅肺—肺痈—肺痨（二）问疼痛的部位—胁痛胀痛，情绪抑郁或急躁易怒胀痛，纳呆厌食，身目发黄灼痛，头晕面赤刺痛，或胁下触及肿块，固定而拒按胁肋饱满胀痛，咳唾痛剧者胁痛性质兼症—肝郁气滞—肝胆湿热—肝胆火盛—肝血瘀阻—饮停胸胁之悬饮病（二）问疼痛的部位—脘痛进食后痛势缓解者进食后加剧者胃脘冷痛，得热痛减者胃脘灼痛，喜凉恶热者脘痛特点兼症多属虚证多属实证寒证热证————————（二）问疼痛的部位—腹痛1—大腹2—小腹3—少腹4—心下5—胃脘6—胁肋7—虚里（二）问疼痛的部位—腹痛大腹隐痛，喜温喜按小腹胀满而痛，小便不利小腹胀痛或刺痛，随月经周期而发少腹冷痛，牵及外阴腹痛部位性质——脾胃虚寒——膀胱气滞——胞宫气滞血瘀——寒滞肝脉（二）问疼痛的部位—背痛——风寒之邪客于太阳经脉——风湿阻滞，经气不利——督脉损伤肩背疼痛者背痛连项者脊痛不可俯仰者背痛（二）问疼痛的部位—腰痛——肾虚腰痛绵绵，软无力，以两侧为主腰脊或腰骶部冷痛重着，寒冷阴雨天加重——寒湿痹病腰部刺痛拒按，固定不移——瘀血阻络腰脊疼痛连及下肢——经络痹阻腰痛牵掣少腹或侧腹，伴尿频、尿急、尿痛或尿血——湿热蕴结下焦腰痛（二）问疼痛的部位—四肢痛疼痛游走不定（行痹）—感受风邪为主疼痛剧烈，遇寒加甚，得热痛减（痛痹）—感受寒邪为主重着而痛（湿痹）——感受湿邪为主关节红肿热痛（热痹）—感受湿热之邪或风寒湿郁久化热关节疼痛，肿大变形，屈伸受限（尪痹）——痹病日久，痰瘀阻络，筋脉拘挛独见足跟或胫膝痛（多见于老年体衰之人）——肾虚四肢痛（二）问疼痛的部位—周身痛周身痛新病周身痛——多实证，常因感受风寒湿邪，经气不利所致久病卧床不起而周身痛——多虚证，因气血亏虚，筋脉失养所致四、问头身胸腹（一）头晕头晕昏沉，伴胸闷呕恶，舌苔白腻——痰湿内阻头晕而胀，伴面红目赤，烦躁易怒，舌红脉弦数——肝火上炎外伤后头晕刺痛，夜间尤甚——瘀血阻络头晕胀痛，面赤耳鸣，头重足轻——肝阳上亢头晕目眩，过劳或突然起立则甚，面白舌淡，心悸失眠——气血亏虚头晕耳鸣，兼腰酸遗精，健忘——肾精亏虚头晕（二）胸闷兼有心悸气短——心气不足甚至有濒死感，面唇青紫——心脉痹阻痰多，兼咳喘——痰浊阻肺胸闷（三）心悸惊悸不安，恶梦纷纭—惊恐伤神失眠多梦，面色淡白或萎黄，头晕眼花—营血亏虚心烦失眠，口咽干燥，潮热盗汗，舌红少津—阴虚火旺乏力气短，畏寒肢冷，自汗——心阳亏虚畏寒肢冷，精神萎靡，面浮肢肿，腰膝酸冷，久泻久痢