解读“中国脑血管病一级预防指南2015”

中国脑血管病一级预防指南解读（2015年修订版）王文志中国指南的证据和推荐级别推荐级别：Ⅰ级推荐基于A级证据或专家高度一致的共识；Ⅱ级推荐基于B级证据和专家共识；Ⅲ级推荐基于C级证据和专家共识；Ⅳ级推荐基于D级证据和专家共识；证据级别：A级证据多项随机对照试验（RCT）的Meta分析或系统评价；多个RCT或1个样本量足够的RCT;B级证据至少1个较高质量的RCT;C级证据未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究；D级证据无同期对照的系列病例分析或专家意见。指南目录（证据充分的可干预危险因素）高血压吸烟糖尿病房颤其他心脏病血脂异常无症状颈动脉狭窄营养与饮食缺乏身体活动肥胖指南目录（尚未充分证实或可干预的潜在危险因素）代谢综合征饮酒高同型半胱氨酸血症睡眠呼吸紊乱高凝状态炎症和感染阿司匹林偏头痛首次卒中风险评估与预警遗传因素（不可干预因素）证据充分的可干预危险因素高血压高血压是脑梗死和脑出血最重要的危险因素。脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高密切相关。收缩压每升高10mmHg，卒中相对发病危险增加49％；舒张压每升高5mmHg，卒中相对发病危险增加46％。推荐意见（1）-新的推荐积极推荐采用家庭自测血压方式以促进血压有效控制（Ⅰ级推荐，A级证据）。若能有效降压，各类抗高血压药物均可推荐以降低卒中风险。具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。重视H型高血压应是中国脑卒中防治的新策略，H型高血压患者在治疗高血压的同时加用叶酸可能会减少首次脑卒中的发病风险。（II级推荐，B级证据）。推荐意见（2）-修改的推荐2010版推荐•伴有糖尿病或肾病患者最好降至130/80mmHg(I级推荐，A级证据)。2015版推荐•伴糖尿病或肾病患者依据其危险分层及可耐受性在140/90mmHg基础上还可进一步降低血压。(I级推荐，A级证据)。ACCORD研究显示强化降压（SBP130mmHg）并未降低卒中风险.BarzilayJIetal.DiabetesCare,2012,35,1401-1405.推荐意见（3）-同2010版推荐各级医院须建立成年人首诊测量血压制度，各地应积极建立示范社区，及时筛查新发高血压患者并给予治疗和随诊；30岁以上者每年应至少测量血压1次，高血压患者应严格监测血压，规律药物控制治疗，及时调整用药剂量（Ⅰ级推荐，A级证据）。早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续、合理的药物治疗(I级推荐，A级证据)。若能有效降压，各类抗高血压药物均应推荐以降低脑卒中风险。具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。推荐意见（3）-同2010版推荐降压目标：普通高血压患者应将血压降至140/90mmHg(I级推荐，A级证据)。老年人(≥65岁)收缩压可根据具体情况降至150mmHg(I级推荐，A级证据)；但如能耐受，应进一步降低(I级推荐)。正常血压高值者（SBP120-139mmHg或DBP80-89mmHg）应促进健康生活方式并每年筛查高血压（Ⅰ级推荐，A级证据）；如其伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾病者，应给予抗高血压药物治疗(I级推荐，A级证据)。吸烟吸烟是缺血性卒中的一项强有力危险因素，可使其风险增加近一倍，使SAH风险增加2～4倍。去除年龄、性别、高血压、心脏病和糖尿病史的影响后，长期被动吸烟者脑卒中的发病危险比不暴露于吸烟环境者的相对危险增加1.82倍，且在男性和女性中都有显著意义。推荐意见吸烟者应戒烟，动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等（Ⅰ级推荐，A级证据）。不吸烟者应避免被动吸烟（Ⅰ级推荐，B级证据）。继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危险性的认识。促进各地政府部门尽快制定公共场所禁止吸烟法规；在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所设立禁烟区和特定吸烟区，以减少吸烟的危害（Ⅱ级推荐；B级证据）。糖尿病糖尿病是卒中的独立危险因素。糖尿病将卒中风险增加一倍以上，而大约20%的糖尿病患者最终将死于卒中。糖尿病患病期间同样增加非出血性卒中风险（3%糖尿病患病期间每年增加3%）。积极的降压治疗可降低伴随糖尿病史的高血压患者的卒中发病率。推荐意见（1）有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖（Ⅰ级推荐），必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血浆白蛋白或糖耐量试验。糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食,加强体育锻炼。2-3个月血糖控制仍不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗（Ⅰ级推荐）。推荐意见（2）糖尿病合并高血压患者依据其危险分层及可耐受性在140/90mmHg基础上可进一步降低血压，降压药物以血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）在降低心脑血管事件方面获益明显（Ⅰ级推荐，A级证据）。糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上，联合他汀类调脂药可有效降低卒中的风险（I级推荐,A级证据）。单纯高甘油三脂伴糖尿病患者可以考虑使用贝特类药物降低卒中风险（II级推荐，B级证据）。不推荐他汀类药物与贝特类药物联合应用预防卒中（B级证据）。心房颤动房颤患者抗凝治疗前应全面评估卒中和出血风险CHA2DS2-VASc评分有助于识别真正的栓塞低危患者HAS-BLED评分系统是最为简便可靠的评估出血风险方案新型口服抗凝剂的问世推荐意见（1）40岁以上的成年人应定期体检，早期发现心房颤动。确诊为心房颤动的患者，应积极找专科医师治疗。对年龄＞65岁患者，建议在初级医疗保健机构通过脉搏评估联合常规心电图检查进行积极的房颤筛查（Ⅱ级推荐，B级证据）。应根据心房颤动患者绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗（I级推荐，A级证据）。对瓣膜性房颤卒中高危（CHA2DS2-VASC评分≥2）且出血性并发症风险较低的人群，建议长期口服华法林抗凝治疗（INR目标值范围在2-3）（I级推荐，A级证据）推荐意见（2）对于非瓣膜性房颤、CHA2DS2-VASC评分≥2且出血性并发症风险较低的患者，建议长期口服华法林抗凝治疗（I级推荐）。（INR目标范围2-3）（A级证据）。有条件的情况下，可选择新型抗凝剂，如达比加群、阿哌沙班及利伐沙班（B级证据）。对于非瓣膜性房颤、CHA2DS2-VASC评分=1，且出血性并发症风险较低的患者，抗凝药和阿司匹林可用可不用（Ⅲ级推荐，C级证据）；对于CHA2DS2-VASC评分为0的非瓣膜性房颤患者，不需要抗栓治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。对不适合长期抗凝治疗的房颤患者，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术（Ⅲ级推荐，B级证据）。其他心脏病除心房颤动外，其他一些类型的心脏病也可能会增加卒中的危险。心率增快是高血压患者心血管事件的重要预测因素和预后不良的标志。对于高血压患者，心率＞80次/分即应启动干预治疗，靶心率应设为60～75次/分。β受体阻滞剂是心率控制的首选用药。推荐意见成年人应定期体检，早期发现心脏病（I级推荐）。已确诊或疑为急性心肌梗死、缺血性和非缺血性心肌病、瓣膜性心脏病（包括人工瓣膜和感染性心内膜炎）、卵圆孔未闭与房间隔动脉瘤、心脏肿瘤以及主动脉粥样硬化等患者，应积极找专科医师诊治；根据患者的总体情况及可能存在的其他危险因素制定具体预防卒中方案。血脂异常研究发现总胆固醇每升高1mmol/L，脑卒中发生率就会增加25％。HDL-C每升高1mmol/L，缺血性脑卒中的发生率可以减少47％。基于26项他汀类药物的临床研究，涉及95000名患者的数据资料显示，他汀类药物的治疗使脑卒中发生率由3.4%降至2.7%。推荐意见（1）1、40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查；缺血性卒中等高危人群，有条件者建议定期(6个月)检测血脂（I级推荐）。2、血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目标值。首先应进行治疗性生活方式改变，并定期复查血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗，药物选择应根据患者的血脂水平及血脂异常分型决定(I级推荐)。3、血脂异常伴高血压、糖尿病、心血管病患者为卒中高危/极高危状态，此类患者不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用改变生活方式和他汀类药物治疗，将LDL-C降至1.8mmol/L（70mg/dL）以下或使LDL-C水平比基线时下降30％-40％(I级推荐，A级证据)推荐意见（2）4、对于他汀类药物无法耐受的患者，可以考虑采用非他汀的降脂疗法，例如依折麦布、烟酸等，但这些药物降低卒中风险的作用尚未得到证实（Ⅲ级推荐，C级证据）。5、可以考虑将烟酸用于HDL-C降低或脂蛋白（a）升高者，但其对预防缺血性卒中的作用尚未得到证实。因烟酸治疗有增加肌病的风险，应谨慎使用（Ⅲ级推荐，B级证据）。6、可以考虑贝特类（苯氧酸衍生物）用于高甘油三酯血症患者，但其对缺血性卒中预防的有效性尚未得到证实（Ⅲ级推荐，C级证据）。无症状颈动脉狭窄无症状颈动脉狭窄患者行动脉内膜切除术绝对获益较小（每年大约1%），围手术期并发症（所有卒中和死亡）发生率超过2.7%-3.1%时，手术获益就会被并发症完全抵消。近期的研究显示，无症状颈动脉狭窄患者采用药物治疗卒中的年发生率降低到约≤1。对于无症状颈动脉狭窄的患者，无论其是否进行血管重建，他汀类药物治疗均适用。推荐意见对动脉粥样硬化狭窄＞50%的患者，建议在有条件的医院定期进行超声随访，评估疾病的进展（Ⅱ级推荐，C级证据）。对慎重选择的无症状颈动脉狭窄（狭窄≥70%）患者，在有条件的医院可以考虑行预防性CAS，但其与单纯药物治疗相比的有效性尚未得到充分证实（Ⅲ级推荐，B级证据）。卒中高危患者（狭窄70%），在有条件的医院（围手术期卒中和死亡发生率＜3%的医院）可以考虑行CEA。行CEA的患者，除非有禁忌症，否则围手术期与手术后均建议服用阿司匹林（Ⅰ级推荐，C级证据）。建议无症状颈动脉狭窄患者每日服用阿司匹林和他汀类药物，筛查其它可治疗的卒中风险因素，进行合理的治疗并改变生活方式（Ⅰ级推荐，C级证据）。饮食和营养水果和蔬菜高摄入组相比低摄入组的脑卒中事件的RR为0.69（95%CI0.52～0.92）。在至少每月进食一次鱼类的人群中，缺血性卒中风险有所下降（RR0.69；95%CI0.48～0.99）。钠的高摄入量伴随脑卒中危险性增高，同时钾摄入量增多伴随脑卒中危险性降低。推荐意见每日饮食种类应多样化，使能量和营养的摄入趋于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱。建议降低钠摄入量和增加钾摄入量，有益于降低血压，从而降低卒中风险。推荐的食盐摄入量≤6g／d，钾摄入量≥4.7g/d(I级推荐，A级证据)。强调增加水果、蔬菜和低脂肪奶制品的摄入并减少饱和脂肪的摄入：每日总脂肪摄入量应总热量的30％，饱和脂肪10％；每日摄入新鲜蔬菜400～500g、水果100g、肉类50～100g、鱼虾类50g；蛋类每周3～4个；奶类每日250g；食油每日20～25g；少吃糖类和甜食(I级推荐，A级证据)。缺乏体力活动推荐意见：应选择适合自己的体力活动来降低卒中风险（Ⅰ级推荐；B级证据）。中老年人和高血压患者进行体力活动前，应考虑进行心脏应激检查，全方位考虑患者的运动限度，个体化制定运动方案。健康成年人（身体因病不适合运动者除外）每周应至少有3-4次，每次至少40分钟中等强度的有氧运动（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧代谢运动等）（Ⅰ级推荐；B级证据）。肥胖和超重国内对10个人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中发病的相对危险度为2.0。越来越多证据表明，卒中与肥胖之间呈正相关关系，且独立于年龄、生活方式、或其他心血管危险因素。推荐意见超重和肥胖者应减轻体重，以降低血压，减少卒中风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。肥胖和超重者可通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、增加体力活动等措