2016.5.16中国脑血管病一级预防指南

CompanyLOGO脑血管病预防指南永清县人民医院内一科李慧慧COMPANYLOGOCompanyLogoHotTip临床指南：是系统地制定出的、帮助临床医生和患者根据特定的临床情况做出恰当决策的指导意见。作为中国顶级医生的学术交流平台，中华医学会系列杂志社不断跟进医学学术前沿发展，在众多专家的协作下制定了权威性的指南和共识类文件，作为指导国内临床一线工作者的法宝。CompanyLOGO中国脑血管病一级预防指南2015中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组COMPANYLOGOCompanyLogoHotTip2004–2005年完成的全国第3次死因回顾性抽样调查报告显示，脑血管病已跃升至我国疾病死因的首位[1]。急性脑血管病(脑卒中)是单病种致残率最高的疾病，其高发病率、高死亡率和高致残率给社会、家庭和患者带来沉重的负担和巨大的痛苦。尽管近年来脑血管病的诊疗技术已有很大进展，并较大程度地改善了患者的预后，但是由于绝大部分脑卒中患者的病理生理过程无法逆转，因此，减少脑血管病经济负担的最佳途径还是预防，特别应强调一级预防，即针对脑血管病的危险因素积极地进行早期干预预防，减少脑卒中的发生。2005年《中国脑血管病防治指南》[2]已经向全国推广使用，其中包括脑血管病的一级预防建议。2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组对该指南进行了全面修订，发布了《中国脑卒中一级预防指南2010》[3]。基于近几年国内外的研究进展和国外指南的更新[4]，2014年末，中华医学会神经病学分会脑血管病学组再次对一级预防指南进行了更新修订，参考文献截至2014年12月。COMPANYLOGOCompanyLogoHotTip2015版指南撰写组复习了大量国内外相关文献，对脑血管病相关危险因素进行了背景综述并提出推荐意见，经国内多位专家几次讨论后定稿。推荐级别和证据级别的标准与《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[5]一致。相较2010版指南，本版指南增加了偏头痛、遗传因素和首次脑卒中风险的评估与预警3部分新的内容，其他各种危险因素与2010版指南相同。COMPANYLOGOCompanyLogoContents高血压1吸烟2糖尿病3心房纤颤4COMPANYLOGOCompanyLogoContents其他心脏病5血脂异常6无症状颈动脉狭窄7饮食和营养8COMPANYLOGOCompanyLogoContents缺乏身体活动9肥胖10代谢综合征11饮酒12COMPANYLOGOCompanyLogoContents高同型半胱氨酸血症13口服避孕药14绝经后激素治疗115睡眠呼吸紊乱16COMPANYLOGOCompanyLogoContents高凝状态17炎症和感染18偏头痛19遗传因素20COMPANYLOGOCompanyLogoHotTip1.高血压研究证实，脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高关系密切，高血压是脑卒中的主要危险因素，血压和脑卒中风险的关系是连续、分级、一致、独立、可预测的，而且在病因学上有显著性；血压越高，脑卒中风险越高[6]。《中国高血压防治指南2010》[7]指出，在控制其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，脑卒中的相对发病危险增加49%；舒张压每升高5mmHg，脑卒中相对发病危险增加46%。高血压的治疗目标主要是提高控制率以减少脑卒中等合并症的发生。患者收缩压与舒张压的达标同等重要，但重点应放在收缩压的达标上。健康的生活方式对防治高血压非常重要，特别是正常血压高值者(收缩压120～139mmHg或舒张压80～89mmHg)建议应用非药物或调整生活方式以降低血压[8]。早期或轻度高血压患者应首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。一旦患者开始应用抗高血压药物治疗，需按时随诊，及时调整用药或剂量，直至达到目标血压水平。具体方法及要求与《中国高血压防治指南2010》[7]一致。COMPANYLOGOCompanyLogoHotTip推荐意见：(1)各级医院需建立成年人首诊测量血压制度，各地应积极建立示范社区，及时筛查新发高血压患者并给予治疗和随诊；30岁以上者每年应至少测量血压1次，高血压患者应严格监测血压，规律药物控制治疗，及时调整用药剂量(Ⅰ级推荐，A级证据)。积极推荐家庭自测血压以促进血压控制(Ⅰ级推荐，A级证据)。(2)早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续、合理的药物治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。(3)降压目标：普通高血压患者应将血压降至140/90mmHg；伴糖尿病或肾病的高血压患者依据其危险分层及耐受性还可进一步降低(Ⅰ级推荐，A级证据)。老年人(≥65岁)收缩压可根据具体情况降至150mmHg(Ⅰ级推荐，A级证据)；但如能耐受，应进一步降低(Ⅰ级推荐)。(4)正常血压高值者(收缩压120～139mmHg或舒张压80～89mmHg)应促进健康生活方式并每年筛查高血压(Ⅰ级推荐，A级证据)；如其伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾病者，应给予抗高血压药物治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。(5)若能有效降压，各类抗高血压药物均应推荐以降低脑卒中风险。具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。COMPANYLOGOCompanyLogoHotTip2.吸烟：吸烟是缺血性脑卒中的一项强有力的危险因素，可使其风险增加近1倍[12]，使蛛网膜下腔出血的风险增加2～4倍[13]。研究证实被动吸烟同样也是脑卒中的一个重要危险因素，其风险几乎是主动吸烟的2倍[14]。去除年龄、性别、高血压、心脏病和糖尿病史的影响后，长期被动吸烟者脑卒中的发病风险比不暴露于吸烟环境者的相对危险增加1.82倍，但也有一项研究发现被动吸烟与脑卒中无关[15]。有研究还表明，社区禁烟令的颁布与降低脑卒中风险相关[16]。国内有研究指出，戒烟可使脑卒中和其他心血管事件的发生风险迅速降低，可降至接近却无法达到从不吸烟者的水平[17]。中老年人群既是脑卒中的高危人群，也可能是戒烟的最大受益群体[18]。尽管持久戒烟难以做到，但目前已经出现针对尼古丁依赖切实有效的行为干预与药理学治疗措施[19]。在一项荟萃分析中，尼古丁替代药物、安非他酮与伐尼克兰的化学惰性均优于对照药物，但是伐尼克兰在直接比较中优于其他任何一项积极干预措施[20]。最新证据表明，相较于尼古丁替代药物，伐尼克兰的成本效益比也许更高[21]。COMPANYLOGOCompanyLogoHotTip推荐意见：(1)吸烟者应戒烟，动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等(Ⅰ级推荐，A级证据)。(2)不吸烟者应避免被动吸烟(Ⅰ级推荐，B级证据)。(3)继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危险性的认识。促进各地政府部门尽快制定公共场所禁止吸烟法规；在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所设立禁烟区和特定吸烟区，以减少吸烟的危害(Ⅱ级推荐，B级证据)。COMPANYLOGOCompanyLogoHotTip3.糖尿病糖尿病是脑卒中的独立危险因素，糖尿病可以将脑卒中的风险增加1倍以上，而大约20%的糖尿病患者最终将死于脑卒中。糖尿病患病期间同样增加非出血性脑卒中的风险(患病期间每年增加3%)[22]。对于那些糖尿病前期患者，空腹高血糖水平与脑卒中的风险相关[23]。在纳入3298名无脑卒中病史社区居民的北曼哈顿研究(theNorthernManhattanStudy，NOMAS)中，572例有糖尿病史、其中的59%(338名)有空腹血糖水平升高[24]。COMPANYLOGOCompanyLogoHotTip推荐意见：(1)有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖(Ⅰ级推荐)，必要时测定糖化血红蛋白、糖化血浆白蛋白或糖耐量试验。(2)糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强体育锻炼。2～3个月血糖控制仍不满意者，应使用口服降糖药或胰岛素治疗。(3)糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在140/90mmHg以下，可依据其危险分层及耐受性进一步降低(Ⅰ级推荐，A级证据)。(4)糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上，联合他汀类调脂药可有效降低脑卒中的风险(Ⅰ级推荐，A级证据)。不推荐他汀类药物与贝特类药物联合应用预防脑卒中(B级证据)。COMPANYLOGOCompanyLogoHotTip4.心房颤动国外研究显示调整其他血管危险因素后，单独心房颤动(atrialfibrillation)可以增加脑卒中风险的4～5倍[33]。我国14个省市共29079人的流行病学调查资料显示，心房颤动的人群发病率为0.77%，男性略高于女性。心房颤动患者的脑卒中发生率达12.1%，以缺血性脑卒中为主，明显高于非心房颤动人群的2.3%(P0.01)[34]。心房颤动患者依据其年龄及相关的血管疾病，脑卒中的绝对风险有20倍的波动。心房颤动患者应采用脑卒中危险分层和出血危险分层作为抗栓策略的依据[35]。相比于CHADS2量表，更为复杂的CHA2DS2–VASC量表改善了应用CHADS2量表评价为低至中等风险(0～1分)患者的脑卒中危险分层[36]。COMPANYLOGOCompanyLogoHotTip4.心房颤动COMPANYLOGOCompanyLogoHotTipCOMPANYLOGOCompanyLogoHotTipCOMPANYLOGOCompanyLogoHotTipCOMPANYLOGOCompanyLogoHotTip4.心房颤动推荐意见：(1)40岁以上的成年人应定期体检，早期发现心房颤动。确诊为心房颤动的患者，应积极找专科医师治疗。对于年龄65岁的患者，建议在初级医疗保健机构通过脉搏评估联合常规心电图检查进行心房颤动筛查(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)应根据心房颤动患者的绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗(Ⅰ级推荐)。(3)瓣膜性心房颤动患者，如CHA2DS2–VASC评分≥2且出血性并发症风险较低的人群，建议长期口服华法林抗凝治疗[国际标准化比值(internationalnormalizedratio,INR)目标值范围在2～3；Ⅰ级推荐，A级证据]。(4)非瓣膜性心房颤动患者，CHA2DS2–VASC评分≥2分且出血性并发症风险较低的患者，建议口服抗凝治疗(Ⅰ级推荐)。可选择华法林(INR目标范围2～3；A级证据)；在有条件的情况下，也可选择新型抗凝剂，如达比加群、阿哌沙班及利伐沙班(B级证据)。(5)非瓣膜性心房颤动患者，CHA2DS2–VASC评分为1分且出血性并发症风险较低的患者，可不选择抗栓治疗，也可选择抗凝或阿司匹林治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)；对于CHA2DS2–VASC评分为0分的非瓣膜性房颤患者，不需要抗血栓治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。(6)对于不适合长期抗凝治疗的心房颤动患者，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术(Ⅲ级推荐，B级证据)。COMPANYLOGOCompanyLogoHotTip5.其他心脏病除心房颤动外，其他类型的心脏病也可能增加脑卒中的危险。对14项包含25307例急性冠状动脉综合征患者研究的荟萃分析报道，阿司匹林联合华法林(达到INR目标范围2～3)比单独应用阿司匹林更能降低死亡、非致死性心梗与非致死性血栓栓塞性脑卒中的风险，但是大出血风险却可加倍[43]推荐意见：成年人应定期体检，早期发现心脏病(Ⅰ级推荐)。怀疑为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗；可根据患者的总体情况及可能存在的其他危险因素制定具体的脑卒中预防方案。COMPANYLOGOCompanyLogoHotTip6.血脂异常推荐意见：(1)40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查；脑卒中高