0-6岁儿童神经心理行为发育评价和指导

0~6岁儿童神经心理行为发育评价和指导湖南省妇幼保健院儿童保健科黄广文前言通过对儿童的神经心理行为发育进行评估：能为家长提供儿童早期发展的针对性建议；有利于提高家长育儿技能；帮助建立良好的亲子关系，培养孩子良好的情绪情感、社会适应能力和学习技能等；促进儿童早期健康、和谐、全面发展。第一部分发育状况评估基本内容和步骤倾听、观察肯定和鼓励纠正提供促进儿童早期综合发展的合适建议指导训练解释和示范儿童各年龄段神经心理行为发育状况儿童生长发育包括：体格生长和神经心理行为发育体格生长包括身高、体重、头围、胸围、坐高、牙齿等方面。神经心理行为发育包括：感觉、大运动、精细动作、语言和社会适应性行为等方面。每个孩子的生长和发育水平基本同步，但可略有先后，而且生长和发育的各个方面也可存在一定范围的超前和落后。儿童神经精神发育水平可以用量表进行测验和评估。0~6周岁儿童生长及发育的正常水平出生至1个月体格生长：出生体重平均3.0㎏左右，体重增加800克左右；出生身长50㎝左右（46-53㎝）,平均头围35㎝左右（33-38㎝）。面部：扁平，阔鼻，双颊丰满,下颌内收，眼睑略肿。躯干：肩和臀狭小，颈短，腹部膨隆，胸廓饱满，胸围比头围小。四肢通常是屈曲、两手握拳，腿弯曲，指(耻)甲薄。皮肤：在出生时有胎毛和胎脂覆盖。感觉、运动发育：哭时整个身体都动，皮肤潮红，肢体活动。所有的活动都是全身的，对特殊的刺激不产生特殊的反应。唇、舌和面颊部的触觉高度敏感。对压力、冷、热有反应。对亮光和黑暗有反应，眼球的运动不协调，在视线范围内能注视物体。听见声音时，增加活动并凝视。对苦味和酸味表示拒绝。俯卧时能抬头，做出爬行的样子。下列反射存在：巴宾斯基征不对称、伸舌反射、颈紧张反射、吸吮反射、吞咽反射、咳嗽反射等及呵欠、喷嚏、眨眼。语言和适应性行为：不舒服时剧哭，但无眼泪。哭吵的特征随环境而变。喉部发出声音。个人-社会发育：看见人的面部时活动减少。大人对他(她)讲话或抱着时表示安静。被抱着时孩子表现独特的有特征性的姿态，对视觉和听觉刺激有反应。一日睡20小时左右，大约3小时深睡不醒。3个月体格生长：体重每月增加800克左右；体重约6.8㎏。感觉、运动发育：有目的地抓物来取代握持反射。头位于中线，颈紧张反射减弱。俯卧位时，下颌及两肩离开桌面，体重由两前臂支撑。抬头更稳。取支撑坐位时，背屈、两膝弯曲。语言和适应性行为：在面前两手握住，并凝视两手。玩弄手和手指。发出响亮的笑声，“咯咯”声、“咕咕”声，轻声笑，尖叫声。能寻找物体，但找不到。愿意时，将手和物体放入嘴里。两眼随物体从一边转到另一边（180°）迅速的看见物体，两眼视物协调，喂食物能张开嘴。个人-社会发育：能忍受短时间喂奶的停顿。看见母亲的脸会笑。对发出的声音表示愉快。哭的时间减少。能拉扯衣服。6个月体格生长：到12个月，体重每月增加0.3-0.5㎏，身长每个月约增加1.3㎝。长出下切牙。感觉、运动发育：能坐一会儿。俯卧位时，手臂伸直，用手支持身体重量，胸及上腹部能离开床面或桌面。坐下之前已能将头抬起。除能仰卧翻身外，还能俯卧翻身，扶立时能负身体大部分重量。能从坐位拉起。仰卧时将脚放入嘴里。用手指抓物体。在坐位时能朝后退。语言和适应性行为：自己捧奶瓶。如果手里有玩具，当给另一个玩具时，会扔掉手中的，取另一个玩具；也可以拾起扔下的玩具。开始选择喜欢的食物。挑逗时会哭。乱打乱弄。用手抓的方式拾起小木块。用匙羹猛敲桌子。独自高兴地玩摇摆物体。咿呀学语。能清楚某些音节。将物体从一只手传到另一只手。个人-社会发育：当人们进入房间时，能注视。知道陌生人。伸出两手举起。开始怕羞。大笑。对1个人单独在一处或别人拿走他的小玩具表示反对。儿童神经心理行为发育偏离或异常的识别、筛查和转诊在儿童系统管理的过程中，每次健康体检时应关注儿童神经心理行为发育情况，及时识别和发现可疑异常或异常儿童。通过询问或观察，发现儿童在大运动、精细动作、语言、社会适应性等方面的发育明显落后的表现，及时转诊到有条件的医疗机构进一步检查、干预和管理。病史收集：通过询问家长有关儿童发育的既往情况及对儿童的检查，及时识别可能导致神经心理行为发育偏离或异常的危险因素或已经出现的神经心理行为发育偏离或异常。内容：儿童生长发育史：包括母孕期是否有异常情况、儿童出生时是否有早产、多胎、窒息、颅内出血等高危因素、出生后动作、言语、行为发育情况等。既往情况：儿童喂养情况、患病情况、抚育情况、家族遗传病史、父母心身健康状况等。筛查和转诊对儿童进行一般体格检查和神经心理行为发育状况检查，发育筛查时进行检测的内容包括：儿童感觉和运动、言语和行为等各个能区进行评估。儿童神经心理行为评估和发育异常筛查时间和体格检查时间同时进行，高危儿应该按要求增加检测次数并进行高危儿筛查，入学前筛查1次，早期发现学习困难儿童。发现发育落后儿童，应该转到有条件的医疗机构进一步检查。在儿童系统保健中发现有以下可疑或异常表现的儿童，应该及时转诊：早期表现过多的睡眠，整天昏昏欲睡，不易唤醒；到3个月还不会微笑；对周围不关心，不看周围物品或对周围声音无反应吸吮能力差或6、7个月时仍不会咀嚼或吞咽困难；哭声异常，表现为哭声无力或发直，有时为尖叫；姿势的异常，表现为经常头向后仰，抱时很费劲；3个月以后俯卧不能抬头，双手总是握拳状；4、5个月时仍不会将手放入口中；“注视手”的动作持续存在，6个月以后也不消失；8、9个月时仍不能坐稳；8、9个月时双手仍不能在胸前握在一起玩；缺乏兴趣，注意不集中，对玩具的兴趣也很短暂，不会玩玩具。第二部分早期发展促进指导大运动大运动指人体姿势和全身活动，如坐、爬、站、走、跑、跳等。这些动作按一定的顺序出现，正常儿童早期动作出现的平均年龄可概括为：二抬四翻六会坐，七滚八爬周会走，即2个月可以俯卧抬头，4个月开始翻身，6个月能够坐，7个月来回翻身，8个月可以爬行，1周岁时学会独自走路。针对大运动早期发展建议0-3个月练习俯卧抬头；3-6个月练习翻身、扶着在怀里跳跃；7-9个月练习独坐、爬行；10个月练习扶栏杆站起、坐下和横走；12-15个月练习独自走路；18-24个月练习拉玩具倒退着走，自己扶墙上、下台阶；2-3岁练习跑、双脚跳、扔球、踢球。精细运动儿童手和手指的运动以及手眼协调操作物体的能力我们称之为精细动作，如抓饼干、捏小米花、握笔绘画、穿串珠等。针对精细运动早期发展建议5-6个月让孩子练习伸出手够抓面前的玩具；6-9个月练习两手传递玩具、拿两块积木对敲；10-12个月逗引孩子用手指捏豆子、花生米及爆米花、小兔子娃娃等小物品（注意安全）；1-2岁在家长陪伴下练习搭积木、把豆子装入小瓶；2-3岁学习穿珠子、折纸剪纸、系纽扣。语言正常儿童语言的发展经过发音、理解和表述三个阶段。1岁以前的儿童主要是呀呀作语和初步理解阶段；1岁以后开始学说话，先说单词，然后组成句子，进入单词单句阶段。针对语言早期发展建议7个月以内逗引孩子多发音、出声笑、大声叫和呀呀作语；8-12个月鼓励孩子咿呀学语，模仿成人学习“再见”、“欢迎”等；1岁-1岁半练习指家中的物品，指鼻子、眼睛、耳朵等身体部位，有意识地拍手欢迎，叫“爸爸”、“妈妈”等家庭成员；1岁半-2岁练习说话，可以用语言和手势共同表达需要；2-3岁学习说几个字的简单句子，说短的歌谣。推荐的亲子游戏4个月以前玩：通过多种方式让孩子看、听、感觉与运动。交流：注视孩子的眼睛并且对着他(她)微笑，尤其在哺乳时，这是与孩子交流的最好时机。4-6个月玩：用一些体积大、颜色鲜艳的东西让孩子抓取，并让他(她)尝试去看一些新鲜的东西。交流：对着孩子讲话，尝试着用声音和手势与孩子交谈。6-12个月玩：给孩子一些干净、安全的家庭用具让他(她)去抓、敲、扔。交流：用清晰的声音和正确的语言交流；对孩子的声音以及孩子感兴趣的东西做出反应，同时教孩子一些物品或人的名称。1-2岁玩：给孩子一些东西让他(她)叠高，同时让他(她)学习从盒子里取出和放进东西。交流：问一些简单问题，对孩子尝试学习说话的行为做出积极的应答；让孩子学习说一些简单的日常用语。2岁以后玩：教孩子数数，说出一些东西的名称以及比较事物间的不同，让孩子玩一些简单的家庭用具。交流：鼓励孩子多说话，多回答母亲的问题；多给孩子讲故事、念儿歌，多和孩子玩游戏。第三部分0-6岁儿童神经心理行为发育评估方法0-3岁儿童神经心理行为发育评估的时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时进行，有条件的地区可以增加次数，特别是2、4、5、15月龄时。3-6岁儿童神经心理行为发育评估的时间建议分别在儿童3、4、5、6岁时进行。国内常用的儿童神经心理行为发育测验方法简介筛查性测验丹佛发育筛查测验(DDST)目的：早期发现2个月-6岁小儿智力发育的问题，如是否有精神发育迟缓；能对精神发育怀疑有问题的儿童予以证实与否定；可对有高危因素的儿童进行发育监测。内容：共105项测试项目分布于4个能区。个人社会技能：测查人际关系和自我帮助行为，如与大人逗笑，找东西。精细运动与适应性动作：测查小儿手眼协调等运动能力，如拾物。粗大运动：测查小儿坐立、行走和跳跃等能力。言语：测查小儿的言语和接受表达功能，如理解大人指示、用言语表达自己的要求等。评分与结果：DDST的每个项目按通过(“P”)和不能通过(“F)二级评分，尚有不合作(“R”)和无机会完成(“NO”)。(“R”)和“NO”在计算总分时不考虑。最后将各能区的通过项目数累加，判断儿童智力发育属正常、可疑、异常。异常或可疑者应复测1次，结果仍不正常的再用诊断法测查。DDST需时10-30分钟，测验项目较多，限制了在门诊和大规模测查中的应用。DDST的创始人对DDST进行了修改。即只测查最靠近年龄线左侧的3个项目，4个能区共12项。若12个项目全部通过可视为正常，若未全部通过可按上述方法进一步测查。特点：DDST为个别实施的测验，容易掌握，评分和解释方便，需要时间短，可作为精神发育迟缓的筛查工具。适合一般医务人员和保健工作医师使用。图片词汇测验(PPVT)目的：评估2.5岁幼儿-18岁青少年词汇能力，预测智力水平。内容：测验由120张图片组成，每张图片上有4幅不同的画，每组图按所表达的词义由易到难排列。主试者读其中的一个词，要求被试者指出其相应的那幅画。评分与结果：根据每张图的应答正确与否评分，答对1张计1分；测到连续8张中有6张答错为止。将答对分相加得粗分，再将粗分换算成标准分(100为均数，15为标准差)，此分意义与智商相似，可根据此分高低评估儿童智力水平。特点：此测验属于一般智力筛查，需要15分钟左右可完成。因其不用操作和语言，故适用于某些特殊情况，如脑损伤伴运动运动障碍、言语障碍和胆小，注意力易分散的儿童。但此测验结果并不全面反映智力水平，主要侧重言语智力。学前儿童能力筛查（简称“50项”）目的：可了解小儿一般智力发育，亦可作为儿童能否入学的参考。内容：50项分为问题和操作两大类共50项测验题。自我认识能力13项：如指出身体部位、说明姓名、家庭地址等；运动能力13项：如独脚站、并足跳、穿衣裤、打活结、用筷子等；记忆能力4项：如复述数字、句子、故事内容等；观察能力6项：如指出图画缺损部分；思维能力9项：如左右概念、日期概念、三件事物联系等；常识5项：如认识颜色、指出动物名称和食物来源等。评分与结果：根据答案的正确与否给以计分，每题答案正确给1分，将所得的总分查表得出IQ值，以此评估儿童智力正常（可入学）、异常（不能入学）和可疑（基本可入学）。特点：本测验适用于4-7岁儿童，一般于20-25分钟可以完成。测验项目简单易行，评分标准容易掌握，有较好的信