典型病例

护理典型病历概要一、汇报病历二、体格检查三、辅助检查四、入院诊断五、治疗及护理六、病情变化七、护理诊断八、护理措施九、健康教育一、汇报病历1、患者基本信息床号：20姓名：田贵荣性别：女年龄：46入院时间：2016.10.27病史陈述者：本人一、汇报病历2、主诉双髋关节疼痛，活动受限10年加重三年一、汇报病历3、现病史患者缘于10年前无明显诱因出现双髋关节疼痛活动受限，休息后缓解，负重后疼痛明显，蹲起时疼痛加重，上下楼梯时疼痛明显。患者自行休息，口服药物等保守治疗，症状缓解。3年前患者出现双髋关节疼痛加重，曾自行用药物，理疗等治疗，疼痛无明显缓解，为求进一步治疗，到我院就诊。二、体格检查1、生命体征体温36℃脉搏80次/分呼吸20次/分血压136/80mmHg2、骨科情况脊柱无畸形，活动正常，双上肢感觉活动可，双髋关节肿胀明显，压痛明显，表皮不红，皮温不高，4字试验阳性，左髋关节活动度：前屈60°，后伸15°，外展20°，内收5°，内旋5°，外旋10°，右髋关节活动度：前屈90°，后伸15°，外展60°，内收15°，内旋5°，外旋10°，双髋关节活动障碍，双膝、双踝及双足各趾活动感觉可，足背动脉搏动可触及。三、辅助检查生化系列：总胆固醇6.68mmol/L（2.8-5.2）心电图，胸片，心脏彩超，下肢静脉彩超：未见明显异常下肢动脉彩超：下肢动脉硬化，血管内膜增厚，斑块形成。四、入院诊断1）、双侧股骨头坏死2）、强直性脊柱炎3）、高血压病3级五、治疗及护理1、手术治疗患者于2016年10月31日在腰硬+全麻下行左髋人工关节置换术。2、术后治疗（1）常规抗炎、消肿、止痛、保护胃粘膜、预防血栓等治疗。（2）持续24小时心电监护及面罩吸氧5升/分。五、治疗及护理3、术后护理1）术后6小时指导患者练习股四头肌等长收缩。床上活动时避免活动幅度较大，禁止按摩患肢。2）加强观察①血管通畅度：观察患肢远端皮肤的温度、色泽、感觉和脉搏强度以判断术后血管通畅程度。②有无出血倾向。六、病情变化患者于2016.11.7诉声音嘶哑，咽痛。查耳鼻喉内窥镜报告单示：咽喉部粘膜慢性充血，舌根淋巴滤泡增生，会厌形态正常，边缘光滑，抬举可，右侧室带粘膜溃疡，红肿，双侧披裂运动正常，双侧声带光滑，运动可，闭合可，双侧梨状窝粘膜光滑，未见异常新生物。镜检诊断：室带溃疡（右）。建议2小时内禁食水。耳鼻喉会诊建议雾化2/日。抗生素药物治疗。七、护理诊断1、舒适度的改变：疼痛：与手术创伤及咽喉肿痛有关2、焦虑：与工作中断和顾虑肢体恢复不良等因素有关3、躯体移动障碍：与患肢疼痛及需要卧床有关4、有皮肤完整性受损的危险：与术后早期卧床有关5、潜在并发症：A下肢深静脉血栓形成：与手术创伤和卧床休息有关；B预防假体脱位。C便秘：与长期卧床有关八、护理措施1、舒适度的改变：疼痛：与手术创伤及咽喉肿痛有关（1）评估疼痛部位、性质、给予止痛；（2）向患者及其家属讲解疼痛相关知识，使其了解疼痛问题的重要性；（3）告知患者疼痛时勿忍着，及时通知当班的医务人员；（4）给予及时正确的疼痛评估，采用适当的止痛措施；如轻度疼痛可根据病情给予冰敷，抬高患肢及心理护理；重度时及时给予止痛药物。八、护理措施2、焦虑：与工作中断和顾虑肢体恢复不良等因素有关（1）.耐心倾听病人的诉说，理解、同情病人感受，与病人一起分析焦虑产生的原因及不适，尽可能消除引起焦虑的因素。（2）.对病人提出的问题（如手术、治疗效果、疾病预后等）给予明确、有效和积极的信息，建立良好的护患关系，使其能积极配合治疗。（3）.争取病人家属、朋友、工作单位及社会有关方面的理解和支持.（4）.帮助并指导病人及家属应用松弛疗法如按摩、听音乐等（5）.为病人创造安静、无刺激的环境，限制病人与具有焦虑情绪的病人及亲友接触。（6）.对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。（7）.利用护理手段给病人身心方面良好的照顾，从而使焦虑程度减轻。八、护理措施3、躯体移动障碍：与患肢疼痛及需要卧床有关（1）协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等；（2）移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤；（3）指导并鼓励病人做力所能及的自理活动；（4）指导并协助病人进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直。八、护理措施4、有皮肤完整性受损的危险：与术后早期卧床有关（1）评估患者皮肤情况；（2）保持床单位干净、整洁、平整；（3）教会患者如何在床上翻身、抬臀并协助翻身，约1-2h一次；（4）保持皮肤清洁干燥，避免长期受压，使用气垫床预防压疮；（5）嘱患者多食高蛋白食物，以增加机体抵抗力。八、护理措施5.潜在并发症：A、下肢深静脉血栓形成①功能锻炼，长期卧床的病人，定期翻身拍背、深呼吸、咳痰；增加主、被动运动。②下肢充气加压泵的使用，指导弹力袜的使用；③保护血管避免反复穿刺预防静脉管壁受损；④饮食指导，给予高纤维的低脂饮食；保持大便通畅，避免腹内压升高；⑤遵医嘱给予低分子肝素钠治疗，并定时监测凝血功能；⑥早期发现，早期预防，早期治疗。八、护理措施B、预防假体脱位①术后早期康复训练中避免不适当的搬动（如过度屈曲、内收及内旋，或伸直位内收外旋）及不良活动，术后两周内尽量减少髋关节的活动，可穿“丁”字鞋,保持外展中立位；②术后六周内患者的活动范围指导应限于日常的轻微活动，屈曲不要超过90度，不能盘腿、过度后伸等；③合理功能锻炼，术后一般不宜久坐，术后六周~八周病人以躺、站或行走为主，坐的时间尽量缩短，每天可坐4~6次，每次半小时，保持髋关节屈曲不大于90度，避免坐矮凳或矮沙发，严禁极度前屈前倾身体或交叉双腿。④翻身时应有人保护维持两腿分开，在大腿间安放夹枕，绝对避免髋关节内收和外旋；⑤合理安排饮食，注意保暖，预防感冒，避免感染。八、护理措施C、便秘：与长期卧床有关1定时排便，注意便意，多饮水，食用富含纤维的食物；2在早餐后立即协助病人排便。因在饭后，尤其是早餐后，由于肠蠕动刺激而产生多次的胃结肠反射。3给病人合适的环境（如用屏风或布帘遮挡）、充足的时间排便。4利用腹部环状按摩协助排便，左腹部按摩。5必要时使用甘油灌肠剂或口服缓泻剂帮助排便。九、健康教育1、心理指导：使病人和家属了解疾病发生、发展的过程，共同树立战胜疾病的信心；避免和防治各种可能导致病情加重的诱因；使病人了解治疗方法，如何配合的具体事项等。2、健康促进：进食低脂肪、高纤维膳食，避免血液黏稠度升高，血液淤滞；选择含纤维素多的食物，如：韭菜、芹菜等保持大便通畅；绝对戒烟；穿戴血管袜，预防血栓复发。3、应避免吸烟、饮酒、食用辛辣食物以及接触其他刺激性致病因子，不要用嗓过度。还要注意预防感冒等上呼吸道感染，减少声带溃疡发生的诱因注意季节变化，避免感冒，尽量不去公共场所。多饮水并注意口腔卫生。定期门诊复查。4、出院指导日常锻炼、适量运动，以防止关节脱位；必须定期复查。