造影剂肾病新

造影剂肾病造影剂（CM）的演变及分类RRRRRRCH3CONHRRRIIIIIIIIIIIIIIRRIIRCOO–Na+/Meg+IRCOO–Na+/Meg+I离子型单体泛影葡胺非离子型单体碘海醇碘佛醇碘普罗胺离子型二聚体碘克酸非离子型二聚体碘克沙醇举例分子结构年代1950s1980s1980s1990s–备注高渗血液渗透压的5–8倍低渗血液渗透压的~2倍亲水性改善渗透压为血液的~2倍渗透压=血液血细胞和内皮细胞在不同渗透压造影剂中的表现Nashet.al.Am.J.Hematology;2001LametschwandtnerAetal,Dataonfile1994,NycomedAmersham红细胞内皮细胞等渗造影剂(290mOsm/kgH2O)生理盐水(与血浆等渗)高渗造影剂(2000mOsm/kgH2O)非离子型低渗造影剂(844mOsm/kgH2O)概述造影剂肾病是碘造影剂应用过程中的重要并发症，也是医源性肾功能衰竭的重要组成部分，其中CIN是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得性肾衰的第三大常见原因。概述最近10年，由于对CIN认识不断深入，采用了降低风险的措施，以及碘化造影剂的肾毒性逐渐降低，CIN的发生率已从约15%下降至7%。然而，由于依赖造影剂的操作不断增加，CIN病例数目也在不断增长。CT和血管介入技术的广泛应用造影剂用量正在增加Source:AMR2007,Arlington,VA02040608010012014020012006每次检查平均用药量+9%概述定义：血管内注射造影剂48-72h内，血肌酐（Scr）水平上升≥44.2umol/L或较基础值上升≥25%，并排除其他引起肾损害的因素。发病机制肾脏血流动力学改变注射造影剂后的“两相效应”，即首先血管扩张，继而血管收缩，肾脏入球动脉的收缩使肾小球内压力降低从而影响肾小球滤过率。造影剂渗透压高引起的渗透性利尿，增加外髓钠的重吸收和转运，使髓质氧供失衡，加剧髓质肾小管的缺血缺氧损伤。造影剂的高黏滞度可减慢肾脏血管血流速度，肾血流量降低，从而使肾内血流重新分布，髓质发生缺血、缺氧损伤。加剧肾缺血损伤。发病机制直接肾小管毒性造影剂在肾髓质内引起的高渗状态，直接导致肾小管上皮细胞坏死。肾小管阻塞造影剂能使尿酸、草酸盐、TH蛋白等排泄增加，加上脱水，导致了肾小管的阻塞，从而损害肾功能。发病机制氧自由基介导的损伤氧化应激是导致内皮功能损伤的重要因素，同时可提高受损肾脏的基础血管张力，球管平衡反馈调节，引起功能性的肾血流在分布，从而导致肾髓质缺血及肾小管损伤。发病机制造影剂化学毒性血液动力学作用粘滞度渗透压渗透压利尿作用肾血管血流缓慢致密斑NaCl浓聚血管舒张因子和收缩因子失衡管-球反馈机制激活肾血管收缩肾小管细胞损害RudnickMR.RevCardiovascMed.2003;4Suppl5临床表现接受造影剂后血清肌酐通常于造影后24-48小时升高，峰值出现在3-5天，一般7-10天后回复达基础值。部分病人表现为一过性尿检异常、尿渗透压下降、尿糖、尿钠排泄增加等。临床分类根据尿量分为非少尿型、少尿型以及无尿型，其中80%的CIN表现为非少尿型急性肾衰竭，少数成少尿甚至无尿。大多数患者肾功能可自然恢复，10%的患者需要透析治疗，不可逆肾功能衰竭者少见，需要长期维持透析。病理改变基本病理改变是肾小管坏死，位于肾髓质的髓袢和集合管病变尤为严重，肾间质弥漫水肿，肾小球病变不明显。诊断标准临床上有应用造影剂史在24～48h血清肌酐浓度超过原基础值0.5mg/dl或者或较基础值上升≥25%。尿检异常,尤其小管功能明显异常。危险因素患者相关慢性肾脏病*糖尿病*脱水心功能差充血性心力衰竭（NYHA3-4级）近期心肌梗塞*（24h内）LVEF低*高龄*（＞75岁）*独立危险因素CIN的危险随eGFR的下降而增加706050403020100CINrate(%)204060801001200eGFR(mL/min)McCulloughP,etal.AmJCardiol.2006;98(SupplS1):27-36.患者相关并用肾毒性药物血流动力学不稳定（IABP）贫血低血压危险因素原因分值计算得分总分发生CIN可能性血透可能性低血压收缩压＜80大于1h或需要升压药物维持5≤57.5%0.04%24h内IABP治疗5充血性心力衰竭NYHA分级III/IV或有肺水肿56~1014.0%0.12%年龄＞754慢性肾脏病Scr≥132.6umol411~1626.1%1.09%或eGFR6040~60220~404＜206贫血3糖尿病3＞1657.3%12.60%造影剂用量每使用100ml记1分造影剂肾病风险评估量表药物相关药物品种药物剂量给药途径用药次数药物品种有危险因素的患者尽量选用低渗或等渗造影剂。药物剂量造影剂＜70ml可以有效降低CIN发病风险造影剂＞300ml是CIN的独立危险因素推荐最大造影剂用量=5ml*体重（Kg）/基础血清肌酐（mg/dl）给药途径动脉内给予碘造影剂比静脉内给予有更高的CIN危险；经肾动脉和腹主动脉注射造影剂，使肾脏损伤可能性更大。用药次数重复使用碘造影剂造影，每次给予诊断剂量，是CIN发生的危险因素；72小时内重复应用诊断剂量造影剂是发生CIN的独立预测因子。两次造影剂应用间隔时间最好为14天。预防措施1、避免肾毒性药物应用ACEI、ARBNASIDs二甲双胍氨基甙类预防措施2、水化水化可以降低造影剂浓度，增加肾血流量，抑制RAS系统，下调球管反馈，降低肾血管收缩，减少造影剂在肾脏停留时间，减少管型形成，从而降低造影剂肾病的发生率。术前后12h保持尿量75-125ml/h能显著降低造影剂肾病的发生率，但不能杜绝。动脉给药造影剂注射前6-12小时静脉内补充生理盐水，或碳酸氢钠溶液，不少于100ml/小时；注射造影剂后亦应连续静脉补液，不少于100ml/小时，持续24小时；提倡联合应用静脉补液与口服补液以提高预防造影剂肾病效果。静脉给药口服补液方式：注射造影剂前4-6小时开始，持续到使用造影剂后24小时口服水或生理盐水，使用量100ml/小时；条件允许者，建议采用动脉内用药者水化方法。3、药物治疗阳性结果：有潜在益处，需进一步评估可能有用。中间结果：在减少造影剂肾病的风险上，药物并没有显示出持续有效。阴性结果：可能有害。阳性结果茶碱/氨茶碱腺苷是是肾内缩血管物质，并且可以调节肾脏球管反馈机制，因此腺苷拮抗剂理论上可以降低造影剂肾病发生率。他汀类药物他汀类药物具有对内皮细胞的保护作用、维持氧化亚氮产物，并能减少氧化应激，从而降低了CIN发生。维生素C鉴于氧化应激和自由基产物在CIN中可能的作用，而VitC是处处可得、且耐受性良好的抗氧化剂。前列腺素E1肾血管收缩与CIN的发病机理有关，米索前列醇能减轻放射手术后肌肝清除的降低；术后血清肌肝增高的幅度减低。中性结果N－乙酰半胱氨酸非诺多泮/多巴胺钙通道阻滞剂L－精氨酸阴性结果速尿甘露醇4、预防性透析透析可有效清除造影剂，但透析并未减少造影剂肾病的发生。因此除非存在容量负荷过重，并不推荐透析治疗。5、血滤预后停用造影剂后多数患者病变是可逆的，若能及时对症治疗，预后尚好，部分临床综合征可自发缓解，但如未能及时确定并停药，治疗不及时则肾功能可持续恶化，可产生急性肾小管坏死。预后发生CIN后，死亡风险的增加会持续很长时间，CIN后1年死亡率为12.1%，5年死亡率44.6%；而没有发生CIN的患者死亡率分别为3.7%和14.5%。共识在有急性肾功能衰竭危险的患者中，CIN是造影剂应用后常见、严重的并发症。在慢性肾脏疾病的患者中（尤其合并糖尿病时），CIN的危险性和临床重要性增加，可通过估算的肾小球滤过率（eGFR）＜60mL/min/1.73m2进行识别。在不知道血清肌酐或估算的肾小球滤过率的情况下，应进行调查以识别CIN高危的患者。急诊手术时，尽早造影可能获益超过等待，因此手术可在无血清肌酐或eGFR的情况下进行。在CIN高危的患者中，动脉内给予造影剂时离子型高渗造影剂导致CIN的危险性要比低渗造影剂高。在有CIN危险的患者中，大量造影剂(100mL)会导致较高比率的CIN；而在极高危患者中，少量的碘造影剂(~30mL)就能导致CIN和急性肾功能不全，从而需要透析治疗，提示CIN发生没有阈值效应。动脉内给予碘造影剂似乎要比静脉内给予有更高的CIN危险。手术前3~12小时以及手术后6~24小时以1.0mL/kg/h~1.5mL/kg/h的速度静脉内给予等张的晶体液进行充分扩容能够降低有CIN危险的患者患CIN的几率。目前没有任何辅助药物或机械治疗证明可有效降低CIN的危险。