对比剂肾病指南的解读

对比剂肾病指南的解读（ContrastMedium-inducedNephropathy)郁胜强上海长征医院肾内科解放军肾脏病研究所对比剂肾病（CIN）定义流行病学发病机制高危因素对比剂的选择预防措施概况介入影像学在临床诊治中应用越来越多对比剂引起的肾损伤是一个重要的临床问题对比剂肾病已成为住院患者急性肾损伤的第三大常见病因心血管疾病介入治疗所占50%。概况2010年欧洲泌尿系统放射学会(TheEuropeanSocietyofUrogenitalRadiology，ESUR)对比剂安全委员会(TheContrastMediaSafetyCommittee，CMSC)对1999年的对比剂肾病（Contrastmedium-inducednephropathy,CIN）指南进行更新，并于2010年10月在CMSC会议通过。EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011定义血管内注射对比剂后三日内出现肾功能损伤，血清肌酐值升高＞0.5mg/dl(44μmol/L)或比基础值升高＞25%，需排除其他原因。EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011延用1999年CMSC对CIN的诊断标准绝对值或相对值？有专家提出肌酐增加量不适于肌酐基线值正常的患者，SCr从0.6mg/dl升高至0.75mg/dl（52.8-66umol/L，升高25%），不具有临床意义。EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011肌酐绝对值升高比相对值升高对诊断CIN更有意义提示：假阳性？急性肾损伤协会（AKIN）建议绝对和相对SCr变化可作为2个独立的CIN终点AKI的诊断标准：48小时内，SCr升高0.3mg/dl(26.4umol/L)，或SCr升高50%(基线值的1.5倍),或尿量减少（尿量0.5ml/kg/h超过6小时）升高0.3mg/dl只在24小时内有显著意义，48小时内0.5mg/dl可能更合适MolitorisBA.NatClinPractNephrol.3:439-442、2007AKIN认为此标准可能过于敏感，增加假阳性，建议进一步验证新指标、新标准？有专家提出诊断CIN的标准为eGFR较基线水平下降25%，是否可行？—对肾功能正常（eGFR60ml/min）的患者，eGFR的准确性尚未得到验证—对肾功能下降（eGFR60ml/min）的患者，eGFR可能更准确的反映GFR变化EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011GFR下降25%尚不能广泛应用于CIN诊断检测时机？检测血肌酐的时机又是一个争论的焦点—AKIN建议48小时诊断CIN，是急性且有代表性MolitorisBA.NatClinPractNephrol.3:419-442、2007—有研究者认为：一些肌酐亚急性增高的患者可能未被确定WeikarSS.JAmSocNephrol.20:672-679、2009EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011肌酐亚急性增高的意义及临床结果尚未明确检测次数？24小时单次检测血肌酐与48小时再次检测确诊的CIN患者相比，可能漏诊58.2%CIN患者DavidsonCJ.AnnInterMed.110:119-124,1989对比剂使用后3-5日血肌酐达到高峰，1-3周内恢复或接近基线水平McCullough.RevCardiovascMed.4:53-59,2003EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011诊断期限内SCr的检测次数会影响诊断结果，建议制定统一标准排除其他原因（假阳性)？为了避免过度诊断CIN，要了解肌酐水平的生理波动以及任何的病理情况或药物都可能影响到肾功能CIN研究要重视更多或严重的临床结果，特别是长期结果，如肾脏替代治疗等为排除其他原因引起的急性肾损伤，在应用对比剂前至少检测两次eGFR以评估肾功能的稳定性对比剂肾病（CIN）定义流行病学发病机制高危因素对比剂的选择预防措施21921.23538010203040一般人群接受PIC的AMI肾移植潜在肾功损伤糖尿病CIN发生率KidneyIntSuppl.2006(100):S11-5.%0%20%40%60%80%100%调查人群CINHD流行病学KidneyIntSuppl.2006(100):S11-5.心血管造影(7586)PCI(1826)3.3%14.5%0.3%0.7%4.70.94.71.47.92.913.85.302468101214mortalityMACEstrokevascularcomplicationsp0.001forallpairwisecomparisonsCINNoCINJ.AmCollCardiol200279:168-173N=8,268consecutivepatientswhounderwentPCIfrom1994-1999%PCI术后CIN患者的院内不良事件发生率高9.82.312.13.744.614.5010203040506month1year5yearCINNoCINCirculation2002：69:238-245美国MAYOCLINICAL长达4年的研究经验:N=7,586patientsexperiencesatMayoclinicfromJan96toMay00%PCI术后CIN患者的长期死亡率高预后指标有CIN没有CINP值住院死亡（%）4.70.90.0003住院心脏原因死亡（%）2.40.70.07住院其他原因死亡（%）2.40.20.004住院时间（天）9.67.24.96.40.0001住ICU时间（天）2.34.40.61.80.0001血液透析（%）1200.00011年死亡率（%）32.313.90.0001JAmCollCardiol.2002;39:2ACIN对预后的影响对比剂肾病（CIN）定义流行病学发病机制高危因素对比剂的选择预防措施对比剂肾病(CIN)的发病机制肾小管内的渗透压升高肾脏髓质血管收缩刺激血管活性物质（内皮素、腺苷）的释放肾脏髓质缺血缺氧损伤对比剂的高渗性红细胞变形能力降低肾脏髓质血粘滞度增加球管反射造成入球小动脉的收缩肾小管的水、钠渗漏激活远曲小管的致密斑肾小管重吸收水分和钠离子减少发病机制局部肾血流量改变导致肾髓质缺血、缺氧氧化应激状态直接细胞毒作用CroninRE.PediatrNephrol.25:191-201,2010对比剂肾病（CIN）定义流行病学发病机制高危因素对比剂的选择预防措施患者相关的危险因素EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011–主动脉内球囊反搏（IABP）–操作前后低血压–低红细胞压积–年龄超过70岁–合并使用肾毒性药物–糖尿病肾病–脱水–充血性心力衰竭（NYHA3-4级）或低LVEF(左室射血分数减低)–近期心肌梗死（24小时）•动脉内注射对比剂，eGFR60ml/min/1.73m2•静脉内注射对比剂，eGFR45ml/min/1.73m2•已知或疑似急性肾衰竭•合并以下情况患者相关的危险因素-CKD是CIN最重要的危险因素，且是独立危险因素▪MDRD公式：与种族、性别、年龄、SCr相关；不适用于肾功能不稳定、饮食异常、严重肝病患者▪CKD-EPI：可能更准确EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011对比剂操作相关的危险因素动脉内注射高渗性对比剂大剂量数天内多次应用EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011肾动脉以上的动脉内注射对比剂与静脉用药相比，发生CIN的风险明显增加增强CT静脉用药比动脉用量少，肾脏中对比剂浓度也相对降低增强CT检查的患者较少伴有血流动力学不稳定，动脉注射过程中动脉血栓脱落引起胆固醇栓塞，发生假性CIN的风险较低EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011对比剂操作相关的危险因素对比剂肾病（CIN）定义流行病学发病机制高危因素对比剂的选择预防措施临床现状对比剂肾病是急性肾损伤的一种重要病因，已为临床医师和实验室研究人员所关注。与其他原因所致急性肾损伤不同，可准确判断肾脏受损时间，并可进行早期诊断和干预性治疗。临床应用的对比剂类型分子结构名称含碘量（mg/ml）渗透压（mOsm/kg·H2O）低渗离子型二聚体甲基葡安碘克酸320580碘克沙酸葡胺钠（海赛显320580低渗非离子型单体碘帕醇（碘必乐）300616碘海醇（欧乃派克）300640碘佛醇300645碘葡罗胺（优维显）300610高渗离子型单体异泛影葡胺3251843泛影葡胺3061530等渗非离子型二聚体碘曲伦300320碘克沙醇（威视派克）320290临床研究显示对比剂对肾脏的损伤，高渗对比剂大于低渗，低渗又大于等渗对比剂类型的选择尽管证据仅来自于CKD患者动脉应用对比剂的观察，但仍认为高渗对比剂是CIN的危险因素CMSC以往的指南提出使用低渗或等渗对比剂有CIN风险，2011年指南对此观点未做修改EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011对比剂的应用途径静脉内应用对比剂可显著降低CIN的发生率动脉应用对比剂存在CIN风险的患者，静脉给药可降低CIN的发生率EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011对比剂的剂量（一）CIN的发生与对比剂剂量密切相关，在所有患者中都应避免过量使用推荐的标准剂量以对比剂含量（碘1克）适合或等同于eGFR1ml/min，或对比剂容量/肌酐清除率比值3.7EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011对比剂的剂量（二）EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011•没有绝对的安全剂量，对于高危患者即使极少量的对比剂也可导致CIN•对于所有患者均应选择对比剂的最小剂量对比剂的应用间隔CMSC认为在临床工作中，血管内注射对比剂的最佳间隔时间至关重要理想的间隔时间为2周（AKI恢复所需时间）如果不能间隔2周时间，应在临床允许的情况下尽可能延长间隔时间EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011对比剂肾病（CIN）定义流行病学发病机制高危因素对比剂的选择预防措施CIN预防措施建议的强度等级等级含义I级证据和/或共识：治疗或操作有利、有用、有效II级有争议的证据和/或零散的观点，涉及治疗或操作有用性或有效性IIa证据/观点倾向于有用或有效IIb证据/观点很少涉及有用性/有效性III级证据或共识：治疗或操作并非有用/有效，并且在某些场合有害EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011CIN预防措施的证据水平水平含义A数据来自多个随机临床试验或荟萃分析B数据来自单中心随机临床试验或大样本非随机试验C专家的观点和/或小样本研究、回顾性研究、等级资料择期影像学检查需监测肾功能状态的患者EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011•eGFR60ml/min/1.73m2(在应用对比剂前7天内测定eGFR或SCr)•拟动脉内注射对比剂•年龄超过70岁•有以下病史：肾脏疾病、肾脏手术史、蛋白尿、糖尿病、高血压、痛风、近期应用肾毒性药物择期影像学检查的高危患者检查前准备考虑是否有不应用碘对比剂的其他影像学方