产钳助产术

产钳助产术主讲人：杨魏娜产钳助产术是解决难产的重要的产科手术。在世界各国开始降低剖宫产率的今天，产钳助产术又被重视和应用:因为他对解决胎儿窘迫急需分娩者，出口产钳比胎头吸引术安全可靠，阴道产钳术比剖宫产术更能缩短胎儿娩出时间。且它常常是胎头吸引术失败而改用产钳术成功的后盾。故产钳助产术在某些难产处理中起着举足轻重的作用。【产钳的基本构造】产钳的选择1.普通产钳Simpson产钳有典型产钳结构有胎头弯曲、母体骨盆弯曲和英式锁口.头位难产常用的一种产钳。2.吉兰产钳Kielland产钳只有钳叶的胎头弯曲，而无向上的骨盆弯曲，钳叶瘦长而薄，适合旋转胎头，无锁口。适用于持续性枕横位及枕后位旋转抬头。3.臀位后出头用Piper产钳。4.剖宫产术用其剖宫产小产钳。以Simpson产钳.为例，产钳构造有钳叶、胫、锁口、柄，分左右两叶。钳叶内凹外稍凸称头弯，扣合后中间留大孔(两钳叶最宽处8cm，钳叶长16cm，头弯半径11.25cm)，适合挟持胎头。钳叶向上弯行称盆弯(其半径为17.5cm，以适应产道轴的弯屈度(图1)。图1产钳各部分.左叶产钳也称.左下叶，先放置骨盆左侧，右叶后上置人骨盆右侧，称右上叶。右叶合拢于左叶浅U形凹陷中，即为活动自如锁111(图2)o图2产钳锁扣产钳术的分类定义根据胎头双顶径及胎头先露〔骨质最低部)的位置分为1.出口产钳双顶径达骨盆底，先露部在阴道口。2.低位产钳双顶径达坐骨棘水平以下，先露部达骨盆底。S十3或以下。骨盆坐骨棘水平定为O,其平线以上1,2,3,4,5cm者为一1，一2，一3，一4，一5;相应在水平线以下则为+1，十2、+3，十4，+5，(图3)。图3胎头衔接程度目前。国内产钳助产术绝大多数用于出口产钳或低位产钳、因这时胎头位置较低,其胎头矢状缝与骨盆前后径吻合，胎头俯屈也较好。产钳放置容易，牵引其阻力亦小，助产效果安全可靠。中、高位产钳以被剖宫产所取代。3.低中位产钳双顶径已达坐骨棘水平，先露部达坐骨棘水平以下。4.中位产钳双顶径已入盆、先露部到达坐骨棘水平。5.中高位产钳双顶径已人盆，先露部未到达坐骨棘水平。6.高位产钳双顶径未入盆。先露部人盆或未人盆。【术前评估】1.判断是否适合产钳分娩现代手术产中，很少使用对母.儿构成危险的困难产钳术。故在头位难产中，如娩前初步判断头盆不称，或在产程进展中持续性枕横位或枕后位，经阴道检查胎头双顶径虽然入盆，甚至先露部也仅达坐骨棘水平，临床多选择剖宫产结束分娩。（适应证）（禁忌证）2.产钳助产必备的条件(l)宫颈口必须开全，阴道检查扪不到宫颈边缘。(2)必须破膜。因为胎膜未破而强行产钳术可能发生胎盘早剥或胎儿窒息死亡的危险。（3)无明显头盆不称：指胎头已降入骨盆腔而达盆底，在耻骨联合上扪不到胎头，阴道检查胎头颅骨无重叠，其矢状缝与骨盆出口前径平行或接近。(4)胎先露之胎头骨质部达坐骨棘平面以下3cm，胎头无明显变形。(5)必须明确胎方位:面先露中的颏前位可行产钳助娩；额先露、面先露中的颏后位不能使用产钳术。(6)必须排空膀胧。(7)胎儿存活。当然。满足这些条件的前提是适合于产钳助产术者，另外手术时机至关重要。不恰当地或过早地使用产钳术，可能导致不良后果。3，产钳如何选择和应用在出口产钳使用中，根据先露方位适当选用，如枕前位选用Simppson产钳;枕横位、枕后位选用Kielland产钳使其胎头旋转成枕前位。臀位后出头选用Piter产钳最为适用。其手术成功的关键在于术者对胎方位的正确判断、应用时机和操作技术水平。4.争取产妇和亲属的知情同意同其他手术产一样，应用产钳术助产其优点及可能的并发症应向产妇或亲属交待，争取知情，理解和同意。[适应证]1.需缩短第二产程（分娩时不宜过度用力或增加腹压者，如心脏病、妊高征、瘢痕子宫、肺部疾病）;2.胎儿窘迫。3.产妇宫缩乏力、第二产程延长。4.胎头吸引术失败，经阴道检查属出口、低位产钳分娩者，否则应改行剖宫产术。5.胎儿情况紧急有熟悉产钳术，如臀位后出头困难者、剖宫产娩头困难者。[禁忌证】1.不具备产钳术条件者2，胎儿宫内窘迫，估计短时内不能结束分娩者:3，异常胎方位额先露、高直位等。如较早发现额面位也应改为剖宫产术。【麻醉】行会阴切开用局部浸润及会阴神经阻滞麻醉。【手术步骤】(一)Simpson产钳术（左枕前）1.取膀胧截石术位，消毒外阴、铺巾、导尿管排空膀胱(胎头压迫插不进导尿管，用手稍向上推移)。2．阴道检查用右手伸人阴道检查确定宫颈也已开全，查胎头方位(通过手指触摸胎头大小卥门确定，如大卥位于骨盆左前方者为右枕后位(图4)，或伸手触摸胎儿耳廓，耳廓所指方向为枕骨所在处(图5)。图4触摸卥门图5触摸耳廓3．初产妇应行会阴切开。4．置左叶产钳放置产钳之前要石蜡油润滑产钳及产道。术者右手示、中指掌面贴胎头伸入阴道后壁，左手握钳柄将钳叶垂直向下，沿手掌面插入胎头之间，然后右手指及左钳叶缓缓向胎头左侧及向内移行(图6)。而钳柄渐向下稍向左臀部方向旋转，左钳叶置于胎头左颞部，胎儿左耳外侧（以枕前位为例），此时钳叶与钳柄处在水平位(图7)。图6放置左叶产钳图7放置过程及到位图8放置右叶产钳5.置右叶产钳如同置左叶产钳，只是换左手伸入阴道与胎头之间，右手握右叶产钳并置于胎头右侧(图8)6.扣合锁扣两叶产钳放置正确后，左右产钳锁扣恰好吻合，钳柄也自然.贴拢(图9)如不能恰好吻合，可移动右叶产钳使之锁扣吻合。（安全位置：小囟中部位于手柄中间，手柄平面上1厘米，使中间缝隙不超过1指宽，上部为人字缝，每叶上部平面间等距离，矢状缝位于中间）。图9锁扣合拢正确7．伸手于阴道内检查钳叶与胎头之间有否夹住宫颈组织。8．牵拉者应取稍低坐位，两脚蹬在产床两腿上。左手握合拢的钳柄，或双手握钳柄向外向下缓慢用力牵拉(图10)。当见胎头拨露时，将钳柄向上旋转用力使胎头仰伸而娩出胎头(图11)。（沿骨盆轴向外向下，然后呈J形）图10牵拉产钳图11牵引牵拉最好于宫缩时进行，利用自身产力而减小牵引力。否则，胎儿急需娩出，也可在无宫缩时牵引。如在一阵宫缩期间未完成牵出胎头，则在宫缩过后松解锁口，减少对胎头挤压(图12)。图12宫缩间隙松开锁扣如为枕后位，最初牵引呈水平位向外用力，当前额或鼻根部抵达耻骨联合下缘时，以此为支点，略抬高钳柄使枕部缓缓自会阴部娩出。然后，在稍向下牵拉，使前额、鼻、面颊相继娩出(图13)图13枕后位产钳9.取下产钳胎头牵出后，先取右叶产钳，后取左叶产钳。10.牵出胎体按自然分娩机转相继娩出前、后肩及躯干。11.术中注意保护会阴。(二)产钳助产术与胎头吸引助产术的再比较在胎头吸引术中，己与产钳助产术初步进行过比较，就有关文献资料统计，产钳助产术分娩低于胎头吸引术分娩者，原因是：1.胎头吸引术操作简便、易学易掌握，仅用于顶先露.因放置时不越过胎头进入阴道深处。故软产道损伤少。对胎儿头皮下出血(血肿少、损伤小，偶有颅内出血，其程度较轻）。总之，对母儿损伤较轻而安全。适用基层或产钳术经验不足的医师使用。2.产钳助产术，技术水平要求高，正确掌握比吸引术相对为难。对新生儿颅内出血、阴道损伤率高。但牵引多一次成功，而不像吸引术有时易滑脱失败。目前产钳助产术主要是出口或低位产钳，中、高产钳已被剖宫产所取代。在60年代尚未出现胎头吸引器前多用产钳术，只要经过培训，病例选择得当，产钳技术也是不难掌握的。(三)产钳助产术时术中可能遇到的问题1.产钳放置困难或钳柄不能合拢多见第二叶产钳放置困难，或勉强放入反复调整两叶产钳不易扣合，可能的原因:胎头位置不正使产钳放置不妥:需转正胎头后放置。阴查有明显头盆不称:改行剖宫产术。头手复合先露影响产钳放置与扣合:需将胎手推离。不能推离改行剖宫产术。2.产钳牵引困难可能原因:(1)头盆不称。(2)产钳放置位置不正:胎头有产瘤、水肿、胎头轻度倾势不均等。(3)牵引方向错误:即与产轴不一致。应按头位分娩机制进行。(4)产力或腹压不足。3.产钳滑脱可能原因:(1)产钳放置深度不够。（2）产钳与胎头大小不相称。（3)头盆不称未能及时发现。(四)产钳分娩的危险性及并发症产钳助产术如未能严格指征和操作规程，有可能对母儿造成多种损伤。产妇损伤:软产道撕裂伤（宫颈、阴道壁与会阴)，甚至延及子宫或膀胱。[据上海妇产医院1984-1986年头位难产产钳术1504例，产钳手术率为39.52%，产钳引起的宫颈撕裂率1.77%(庄依亮，2001)]。阴道壁血肿（向上可延至阔韧带及腹膜后，向下可达会阴深部);感染(阴道检查操作增加感染机会);远期可能遗留盆底软组织损伤（膀胱、直肠膨出或子宫脱垂)。胎儿损伤:暂时性面瘫、面部及头皮损伤、颅骨骨折、颅内出血等。这些损伤几乎都是由于判断错误所造成，表现在对术前评估产钳术的指征、条件不正确;产钳放置或牵引不当。由于中、高位产钳助产术被剖宫产所替代，而出口或低位产钳分娩的危险性及并发症均很少见。然而，仍必须重视其产钳术的适应证、必备条件，头盆关系的正确判断、适时放置产钳、正确牵引，以避免或减少其并发症。谢谢