苏州市社会医疗保险参保人员居外医疗登记表

苏州市社会医疗保险参保人员居外医疗登记表个人编号姓名性别人员类别□在职职工（含灵活就业参保人员）□退休人员□学生儿童□城镇居民□被征地农民□精减退职人员□离休干部□其他居外地址联系电话邮编申请项目□申请居外□居外变更□取消居外居外指定医疗机构类别名称等级联系电话1、医院级2、医院级3、社区卫生服务机构级申请原因申请人签字：年月日社保关系所在单位意见居住地医保经办机构意见苏州市区社保经办机构意见（签章）年月日以上医院和社区卫生服务机构，均为本统筹地区医保定点单位。（签章）年月日（签章）年月日说明：1、本表由长期（60天以上）居住外地的参保人员填写，一式二份，参保人员、社保经办机构各一份。办理居外医疗登记手续时须持本人社会医疗保险证、社会保险卡（IC卡）。2、居外参保人员可在居住地选择2家医保定点医院和1家医保定点社区卫生服务中心（站）作为本人居外医疗指定医疗机构，并经居住地医保经办机构审核确认。居外人员必须在指定医疗机构就医，在非指定医疗机构发生的医疗费用医保基金不予结付。3、居外参保人员在居住地指定医疗机构发生的医疗费用，先由本人现金垫付，然后于结算年度内凭本人社会医疗保险证、社会保险卡、本表、发票原件、门诊病历、医疗费用明细清单、出院小结等到苏州市区社保经办机构按规定审核结付。特殊情况结付手续办理时限可延长6个月，但医疗费用一律累计入办理结付手续的结算年度。4、办妥居外医疗登记手续后，60天内不得取消。办理居外医疗登记手续前在外地发生的医疗费用，医保基金不予结付。