颅骨骨折

颅骨骨折病人的护理颅骨的解剖特点•颅骨是由颅盖骨和颅底组成的近似球形的结构，容纳和保护颅腔内容物。•颅盖骨额骨、蝶骨、枕骨、2块儿颞骨、2块儿顶骨•颅骨骨缝冠状缝、矢状缝、人字缝、鳞状缝颅骨的解剖特点•颅底颅底由前向后依次为颅前窝、颅中窝、颅后窝。颅底凹凸不平，有筛孔、视神经孔、眶上裂、圆孔、卵圆孔、棘孔、三叉神经压迹、破裂孔、内耳孔、颈静脉孔、舌下神经孔、枕大孔等，脑神经、脑血管由此出入颅腔。概述颅骨骨折属于颅脑损伤，颅骨骨折约占颅脑损伤的15-20%，可发生于颅骨任何部位，以顶骨最多，额骨次之，颞骨和枕骨又次之。定义•颅骨骨折：指颅骨受暴力作用致颅骨结构改变，常合并脑损伤。临床表现•颅骨的硬脑膜与骨贴附紧密，骨折时常被撕裂而引起脑脊液鼻漏或耳漏，成为开放性颅骨损伤。颅底骨折常因脑脊液漏而确诊，颅底骨折时因累及出入颅底的脑神经而出现相应的症状或体征。骨折部位脑脊液漏瘀斑部位累及的脑神经颅前窝鼻漏眼睑（熊猫眼）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ颅中窝耳漏乳突区（Battle征）Ⅶ、Ⅷ颅后窝无乳突区咽后壁后组颅神经（少见）临床表现“熊猫眼”征Battle征临床表现——前颅窝临床表现——中颅窝颅骨骨折的类型•颅骨在受到外力打击时，是否发生骨折以及骨折的性质和范围主要与外力作用的方向、大小与速度、致伤物、颅骨接触面积、颅骨局部的解剖特点有关。•凹陷性骨折：致伤物体体积大、速度快。•线性骨折：致伤物体体积大、速度慢。•穿入性骨折：致伤物体体积小、速度快。颅骨骨折的临床意义不在于骨折本身而在于骨折可能并发脑组织、脑血管、脑神经的损伤！颅骨骨折的类型•骨折的部位:颅盖骨骨折、颅底骨折•骨折的形态：凹陷性骨折、线性骨折、穿入性骨折、粉碎性骨折。•外伤的性质：开放性骨折、闭合性骨折颅骨骨折的类型线性骨折凹陷骨折辅助检查CT可确定有无骨折、并有助于脑损伤的诊断。处理原则•颅底骨折：重点是预防颅内感染(保守治疗)•颅盖骨折：手术治疗•该病例是否需要手术治疗？入室时，患者神志清楚，GCS15分。生命体征平稳，头面部水肿，双眼睑肿胀青紫，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，左鼻及左外耳道有血性液体流出。颈部无抵抗感，肌张力正常，病理征阴性。头颅CT示：颅底骨折，顶骨凹陷性骨折。处理原则•该病例目前无需进行手术治疗。因为患者顶骨凹陷骨折是脑部非功能区表面、无脑受压表现、凹陷深度不大。如果凹陷骨折位于脑重要功能区表面，有脑受压表现（如出现癫痫或意识瞳孔改变等）或CT可见凹陷深度≥1cm，则须手术整复或摘除骨片。颅底骨折一般采取保守治疗，绝大多数患者在伤后1周内漏口常能自行愈合，极少数超过2周以上者方需行手术修补漏口。护理措施•密切观察病情变化•体位卧床休息，抬高床头30°，头向左侧卧位，借重力作用使脑组织移向颅底硬脑膜裂隙处，使局部粘连愈合而封闭漏口。搬动患者或未患者翻身时，注意保护患者头部，防止头颈部扭曲或震动。•防止误吸损伤后早期禁食，遵医嘱给予静脉营养。48h后无呕吐及颅内压增高表现进食。•防止颅内感染禁从鼻腔吸痰或置管，禁填塞、禁滴药、冲洗！预防性应用抗生素、使用易透过血脑屏障的抗生素•注意有无颅内低压综合征如果脑脊液丢失量过多，可引起剧烈头痛、呕吐、血压偏低、反应迟钝等。•做好心理护理强调：颅底骨折合并脑脊液漏的处理原则1、不堵、不掏、不冲洗、不作腰穿2、预防感染治疗3、脑脊液漏一般在一周内停止，若超过一月则需行硬脑膜修补术。4、头高位要维持到脑脊液漏停止后3天。病情继续发展•患者神志转为朦胧，GCS评分12分，瞳孔左：右约为3mm:2mm，光反应（+，++），躁动。R10次/分，Bp145/89mmHg，右下肢肌张力增高。急行CT，结果示：左侧颞叶硬膜外血肿。硬膜外血肿•患者受伤后出现典型的“中间清醒期”，昏迷-清醒-昏迷的意识改变过程；瞳孔散大，对光反应迟钝；肌张力增高；CT检查结果示硬膜外血肿。•肌张力增高：当颅内压增高导致锥体束受压时，出现痉挛性肌张力增高（上肢屈曲、下肢伸直肌张力增高），呈折刀样，对侧肢体偏瘫，腱反射活跃，病理反射阳性。病情继续发展？？？•硬膜外血肿引起颅内压进行性增高时，由于脑干和患侧大脑半球向对侧移位受限，使颞叶钩回疝入小脑幕切迹而形成颞叶钩回疝。颞叶钩回疝颞叶钩回疝•颞叶钩回疝又称小脑幕切迹疝，是指大脑半球底部近中线结构如颞叶的沟回等脑组织移位而形成的脑疝。临床表现：•颅内压增高•进行性意识障碍•瞳孔变化由于同侧动眼神经受到大脑后动脉的嵌压，该侧瞳孔初期先有短暂的缩小，继而出现进行性散大，对光反应迟钝、消失，伴上眼睑下垂及眼球外斜。晚期双侧瞳孔散大，对光反应消失。•生命体征的变化颅内高压代偿征象（Cushing征）血压高、脉搏慢而洪大、呼吸深慢等。•对侧肢体的瘫痪压迫大脑脚，椎体束受累导致。术后护理•密切观察病情变化-继发脑水肿或再出血①判断意识的变化-意识障碍加重？②瞳孔-形状、大小、对光反应？③生命体征-呼吸（气道梗阻）→脉搏→血压④肌力、肌张力-大脑皮质运动区损伤、脑干损伤•保持呼吸道通畅•卧位①未清醒：头偏一侧平卧位②清醒：血压平稳，抬高床头30°，利于静脉回流。③清醒但呕吐、咳嗽、吞咽障碍:头侧卧位，利于引流，防止误吸•营养支持•分级护理•用药观察-甘露醇（升高血浆渗透压，使组织脱水，降低颅内压。肾小球滤过，不被肾小管重吸收，水和电解质经肾脏排出体外。监测水电解质。心肾功能不全不宜用。）•预防并发症-压疮、感染、血栓、畸形…术后护理-分析躁动的原因•脑水肿或颅内再出血→颅内压增高•呼吸道不畅→缺氧•尿潴留→尿管引流不畅，膀胱过度充盈•不良刺激…小结•颅骨骨折的危害在于可能同时并发或继发脑膜、脑、脑神经和颅内血管的损伤。在护理过程中要严密观察病情变化，及时处理异常情况，最大限度的降低神经功能损害，改善预后。谢谢聆听！