住院病历书写质量评分表

高要市金利博爱医院住院病历书写质量评分表姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：诊断：项目内容标准分扣分标准实得分完整性20分首项楣栏1、首页有项必填；2、病历所有楣栏项目必填。8缺应填的一项扣0.2分各种记录各种记录齐全、入院记录、住院病历、病程记录、术前记录、麻醉记录、手术记录、术后记录、会诊记录、转科记录、医嘱记录、药物过敏记录、出院记录、死亡记录、死亡讨论原始记录、提问记录、护理。12缺应有的一项扣1分准确性62分主诉1、简练，不超过20；2、体现出症状+时间；3、症状不用诊断名词；4、能导出第一诊断。4一项不符合扣1分病史1、与主诉相关、相符；2、有起时间、诱因、主要症状与伴随症状，主要病症的发展、变化过程，有鉴别诊断的阴性资料，一般情况（饮食，二便、睡眠),治疗经过；3、重点突出；层次分明、术语正确；4、既往史、个人是、月经生育史、家族史齐全、传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。23一项不符合扣2分，四史缺应有的一项扣2分；四史记录过简单每项扣1分体检1、一般项目齐全；2、各系统检查齐全有序；3、阳性体征及与鉴别诊断有关的阴性体征描述准确无遗漏；4、有专科或重点检查。15漏一般项目一项扣0.5分，漏一个系统或阳性体征或专科或重点检查扣3分诊断1、确切、依据充分；2、主次排列有序；3、应有的辅助检查及检验齐全；4、住院病历左下角有确诊、签名、日期。5一项不符合扣1分治疗合理、正确、及时。5一次一项不符合扣1分病程记录1、首记重点记录入院时情况、断诊措施、依据；2、有上级医生查房记录；3、有大手术、疑难、危重病例讨论记录；4、有分析并能反映病情变化的治疗方案变更及疗效确定。10一项不符合扣3分缺其中一小项扣1分及时性10分病历书写入院24小时内完成（危重病人6小时内完成），出院小结、死亡记录当完成。7每延迟一小时扣1分病程记录病重每天记一次，病危随时记，一般病人2天记1次，慢性病或病情稳定者每周记1-2次。3一次不按时扣1分整洁性8分字迹清晰无错别字、无涂改；上级医师修改病历用红笔；病历排列张贴按规范。8一次一项不符合扣2分评语总分评分者：年月日说明：(1)病历质量评分标准以100分为满分，总分在90分以上为甲级病历，80分一89分为乙级病厉79分以下为丙级病历。(2)手术病人的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。(3)因病历记载有误导致严重医疗差错即为丙级病历。(4)各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行例扣分。