循证医学及其证据检索

循证医学及其证据检索内容•什么是循证医学•循证医学证据类型•循证医学证据的检索•CochraneLibrary检索前言•循证医学是近十余年来在医学实践中发展起来的一门新兴学科，它将预防医学中群体医学的理论与观念应用于临床医学实践，旨在帮助临床医师在对具体病人诊断、治疗等决策之前如何收集、提供充分的、最佳的、科学的证据。•在此基础之上，许多医学分支学科纷纷冠以“循证”名称，诸如循证护理、循证保健、循证精神卫生、循证管理、循证口腔病学等等。案例一：一篇1989年发表在IainChalmers上的文章指出，在产科使用的226种方法，经严格的临床试验证明：20％有效的，即疗效大于副作用；30％有害或疗效可疑；50％——有一半的治疗方法，缺乏高质量的研究证据案例二：从1950s起，医学教科书推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。从1960s-1990s的9项8745人的随机对照试验研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。案例三：恩卡尼的故事•临床经验表明恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(Flecainide)能降低急性心肌梗死患者室性心率失常的发生率。•双盲试验:1987~1988年在2315名患者的双盲试验中治疗组病死率(4.5%)显著高于安慰剂组(1.2%)。•结果：禁止恩卡尼的生产，限制氟卡尼的使用。•案例四：阿司匹林的故事：•80年代初期，阿司匹林是否治疗心肌梗死？•17000例随机双盲的临床试验：口服阿司匹林(162.5mg/d4周)可以降低急性心肌梗死后35天内的病死率，减少非致命再梗死。结果：今天都使用阿司匹林•启示：–某些医学研究结果与医生原有的认识不完全一样。经验是不可靠的–医学干预，不管新旧，都应接受严格的科学评估–应停止使用无效的干预措施，预防新的无效措施引入医学实践。–所有的医学干预都应基于严格的研究证据之上。–临床实践／试验与传统理论／认识不一致的现象使人们意识到，需要有新的理论和原则指导临床研究和临床实践个体患者（individualpatients）的临床决策应是基于以下方面的结合。（1）当前可得的最好临床证据（2）结合医生自己的临床技能和经验（3）尊重病人的选择和意愿•结果是：医生和病人形成诊治联盟，病人获得当前最好的治疗效果。什么是循证医学表述：在疾病的诊治过程中，将医生个人的临床专业知识经验与当前可得的最好研究证据、病人的选择意愿结合起来进行综合考虑，为每个病人作出最佳医疗决策。什么是循证医学循证医学概念的理解（1）循证医学是遵循最佳科学依据的医学实践过程；三个方面的有机结合（2）循证医学的核心是高质量的临床研究证据（3）临床医师的专业技能与经验是实践循证医学的必备条件医生个人的临床专业知识：应用临床技能和经验对病人的疾病状态、诊断、干预措施的利弊及患者的价值观、期望迅速作出判断的能力。（4）充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的关键因素病人的选择与意愿：在临床决策中，患者对自身疾病状况的关心程度、期望和对诊断、治疗措施的选择（1）提出明确的临床问题●疑难●药物选择●疗效●安全性从临床实践中，提出有关疾病预防、诊断、预后、治疗、病因方面的问题循证医学实践的步骤（2）系统检索相关文献，全面收集证据●检索策略●期刊检索●网络检索检索相关的、现有的最好研究证据(3）严格评价，找出最佳证据●真实性●可靠性●适用性根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则，严格评价研究证据的真实性、临床重要性（4）应用最佳证据，指导临床实践●肯定的最佳证据：临床应用●无效或有害：停止/废弃临床应用●尚无证据：进一步研究应用研究证据并结合临床专业知识、病人的选择解决临床问题，指导医疗决策；（5）后效评价循证实践和结果●终身继续教育（终身学习）●提高临床水平●改革服务质量评价实践后的效果和效率，进一步提高。临床医生在决策中必须评价（准确地估计）证据的合理性和实用性，结合自己的经验，充分考虑病人的个体差异和可接受性。五步法：确定需解决的问题评价、综合文献证据适当地应用最佳证据在实践中，不断总结，逐步提高检索文献、获得证据提出新问题五步法：确定需解决的问题评价、综合文献证据适当地应用最佳证据在实践中，不断总结，逐步提高检索文献、获得证据提出新问题证据•定义：证明事件真实情况的资料，都是证据。•临床证据：就是用以证明医生诊断、治疗疾病效果的凭证、或证明一个假说的凭证，它可以是只有一个病例的例证，也有多个病例的例证。•证据是基石，主要来源于医学期刊的研究结果，特别是随机对照试验（RCT）等设计合理、方法严谨的临床研究结果。循证医学证据的分类专家意见和经验个案病例报告和系列病例报告病例对照研究队列研究随机对照临床试验系统评价专家意见和经验专家的经验，特别是专家将证据与经验相结合后提出的观点是很有价值的。判断专家意见是否可靠，主要根据其观点是否有充分的证据基础，如没有证据，则多个专家达成的共识比个人的观点相对可靠。对没有研究证据的少见或复杂病例，专家意见有较重要的参考价值。个案病例报告和系列病例报告（CaseReportsandCaseSeries）病例报告是详细报告单个病人发生的事件，系列病例报告是将多个病人类似事件集合在一起报告的过程。这类方法常用在罕见病例的记录和警告。由于没有对照组，本类方法无法做有效的统计学处理，只能提供“轶闻式”证据。病例对照研究（CaseControlStudies，CCS）比较病例组与对照组（不患病组）暴露于药物或其它危险因素的百分比，验证暴露因素与所患疾病的病因关系。本法样本需要量少，花费时间不多，适用于罕见病例和潜伏期较长的药物不良反应和药源性疾病的病因学研究。缺点是容易发生病例或对照选择性偏倚和回忆性偏倚，难以确定暴露因素与疾病时间的先后，无法统计发病率和相对危险度，只能计算近似的比值比。队列研究（CohortStudies，CS）此类研究是将特定的样本分成暴露于药物和不暴露于药物两个组，通过前瞻性和回顾性调查，判断干预因素（如药物治疗）的作用情况。这种方法常用于药物不良反应和药源性疾病的监察及疗效的分析。本法的优点是资料收集较全面，可计算发病率、死亡率或估计相对危险度和绝对危险度，比病例对照研究更直接、更有利地判断病因假设和确定疾病的危险因素。缺点是成本高，时间长。随机对照临床试验（RandomisedControlledTrials,RCTs）此类实验性研究广泛用于新药和上市药物疗效的评价和比较、药物的某些不良反应和药源性疾病的研究等方面。•这类研究的特点是将研究对象随机分组，设有各种对照组，必要时采用单盲、双盲，甚至三盲方法，消除各种偏倚。由于试验方案设计合理，严密，受到偏倚（bias）因素（系统误差）干扰较少，结果都经统计学处理，故结果说服力强，真实度高，是国际上公认的最有效、最安全、最可靠的原始研究结果。系统评价（SystematicReviews,SR）和Meta分析（Meta-Analyses,MA）•系统评价常就临床实践中遇到的问题的某一方面，在全面检索文献的基础上，由独立的评价者用严谨、规范的综述方法和规定的步骤对文献进行整理，分析和评价，最后将各个评价结果（论）加以综合而成。•Meta分析是一种用统计学的方法对多个文献证据进行定量合成并加以评价的方法）。•系统评价和Meta分析属于二次证据，其重要性按级别划分，属于一级证据，临床参考价值最大。系统评价（systemreview,SR)系统评价提供尽可能少偏倚，接近真实的科学证据全面收集全世界所有有关研究对所有纳入的研究逐个进行严格评价联合所有研究结果进行综合分析和评价必要时进行Meta-分析得出综合结论（有效、无效、应进一步研究)证据的分级I级：收集所有高质量的RCT后作出的系统评价或Meta分析结果大样本多中心随机对照试验II级：单个大样本的RCT结果III级：有对照但未用随机方法分组的研究病例对照研究和队列研究IV级：无对照的系列病例观察V级：专家意见、描述性研究、病例报告论证强度逐渐降低证据金字塔系统评价：循证医学的最佳证据寻找证据应首先应该去找系统评价的报告，因为它比单个试验偏倚较少而更为可靠。———DavidSackett,2000寻找证据医学数据库或期刊网络资源二次研究库或刊原始研究库或刊Cochrane图书馆(CochraneLibrary，CL)Ovid循证医学数据库美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库由美国NIH的医学应用研究事务所(OfficeofMedicalApplicationsofResearch,OMAR)制作，是一个关于卫生技术评估的数据库。二次研究数据库二次研究刊——循证医学期刊•ACPJournalClub•EBM(BritishMedicalJournal)•Bandolier•JournalClubontheWeb•中国循证医学杂志EMbaseDatabaseMEDLINE或PubMed中国生物医学文献数据库(CBMdisc)中国循证医学/Cochrane中心数据库CEBM/CCD是由中国循证医学/Cochrane中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。已收录试验2万余条。原始研究证据数据库原始研究期刊•Lancet，•BMJ•JAMA•综合性医学杂志和临床问题所涉及的相关专科杂志美国国立指南交换中心（NationalGuidelineClearinghouse,NGC）()加拿大临床实践指南CMAClinicalPracticeGuideline实践指南国际网络网络资源Sumsearch(sumsearch.uthscsa.edu/searchform4.htm)TRIPDatabase网站DoctorsDesk(英国国家保健服务系统)CRDDatabase(英国国家保健服务评价与传播中心数据库)NIH所属临床对照实验站：选择数据库的步骤临床问题二次研究资源经筛选或评价的、收集随机对照试验或对照临床试验记录数据库CochraneLibraryEvidence-BasedMedicine,ACPJournalClub，BandolierCochrane临床对照试验中心注册库CCTR原始研究资源MEDLINE,EMBASE、CBMdiscLancet，BMJ、JAMA临床实践指南证据资源网站高质量检索引擎网络资源检索二次资源数据库的优点-强调临床相关性，以问题解决的观点选择文献题目-集合世界一流的学者回顾所有严谨的医学报告，不分地域，种族，语言，发表或未发表，做成目前最新，最正确的结论-以循证医学特有的文献格式，表达资料取得方法及重要结果，医生不须花过多时间便能了解其内容，与长篇大论的传统文献不同-由专家小组定期更新内容，引用最新的医学证据Cochrane图书馆介绍图书馆•自1993年由Cochrane协作网志愿者