第九章ADL评定

《康复评定技术》主讲：闵水平主任医师全国高职高专康复治疗专业卫生部十一五规划教材第一节概述第三节生存质量评定第九章日常生活活动能力评定技术第二节关节活动度评定技术第二节ADL评定方法第一节概述日常生活活动（ADL）是指一个人为了满足日常生活活动的需要每天所进行的必要活动。ADL评定是完全从实用的角度来进行评定，它是对患者综合活动能力的测试，即一个或一组动作的完成情况，受患者过去生活习惯、文化素养、工作性质、所处的社会环境以及评定者的专业水平、评定时的环境和患者的心理状态、合作程度等影响，因此，不易制定一个统一的标准。ADL能力评定应包括：衣、食、住、行、个人卫生等方面内容。一、日常生活活动（ADL）能力（一）ADL定义：ADL包含狭义和广义两个方面的含义。1．狭义的ADL：是指人们在每日生活中所涉及的一系列基本活动包括衣、食、住、行，保持个人卫生整洁等，是人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。2．广义的ADL：是指一个人在家庭、工作机构及社区里自己管理自己的能力。除了包括最基本的生活能力之外，还包括与他人交往的能力，以及在经济上、社会上和职业上合理安排自己生活方式的能力，应包括家居独立、工作独立和社区独立。（二）ADL分类ADL一般可分为基础性日常生活活动和工具性日常生活活动两类。1．基础性日常生活活动（BADL）：是指人维持最基本的生存、生活所必需的每日反复进行的活动，包括自理活动和功能性移动两类活动。自理活动包括进食、梳妆、穿衣、洗漱、洗澡、如厕等。功能性移动包括翻身、从床上坐起、由坐到站、行走、驱动轮椅、上下楼梯等。2．工具性日常生活活动（IADL）：是指人在社区中独立生活所必需的关键性的较高级的活动，包括使用电话、做饭、购物、家务处理、洗衣、理财、服药、骑车或驾车、处理突发事件以及在社区内的休闲活动等。这些活动常需要使用一些工具才能完成，（三）ADL的基础ADL可以最基本地反映一个个体的综合运动能力，通过观察其每天基本生活活动完成的情况，客观地评价一个个体的精细、协调、控制能力及感认知功能，作为了解其残疾状态的基本指标之一。完成ADL能力是以下面的条件为基础：1．身体条件（1）有随意运动功能，能按个体的要求完成各种随意活动。（2）有控制身体平衡和稳定的功能，才能保证患者完成各种ADL，如坐位下穿衣、行走、上下楼等。（3）有精细地协调、控制躯体、肢体和手功能的能力，以完成各种复杂和高难度的活动，如刷牙、骑车等活动。（4）具备大脑的高级功能，包括言语、感知、认知功能，以处理交流、对话、社交等复杂的日常活动，如打电话、用钱买物等。（5）具备人体解剖学上的完整性和对称性。（6）具有接受外界信息的一般感觉（温、痛、触、本体感觉）和特殊感觉（视、听、嗅觉）。（7）保持躯体、四肢肌肉的肌张力和肌力，徒手肌力在3级以上，才具备完成ADL能力。（8）具备完成ADL能力的心肺功能。对于心脏、呼吸功能差的患者，ADL会不同程度地受到限制。（9）保持全身关节的活动范围。2．环境条件：不同的环境条件对患者ADL有很大的影响，（例如：完全下蹲困难的患者，用坐厕可以自己解决大小便，用蹲厕则无法自行大小便。）3．补偿和替代装置：对肢体功能丧失或肢体残缺的患者，采用补偿或替代方法，如使用肢体矫形器、拐杖和轮椅等，可以使大部分患者恢复日常活动自理。（四）ADL评定目的1．确定日常生活活动独立的程度。2．确定哪些日常生活活动需要帮助，需要何种帮助以及帮助的量。3．为制订康复目标和康复治疗方案提供依据。4．观察疗效，评定医疗质量。5．为制订环境改造方案提供依据。6．作为投资-效益分析的有效手段。（五）ADL评定内容ADL主要在以下方面进行评定：1．体位转移能力：床上体位及活动能力、坐起及坐位平衡能力、站立及站位平衡能力。2．行走与乘坐交通工具能力：使用轮椅、室内外行走、上下楼梯、交通工具的使用等。3．个人卫生自理能力：更衣、进食、个人清洁与修饰、上厕所等。4．交流能力：打电话、阅读、书写、识别环境标记、与人交流、理解能力、使用使用辅助交流用具，如录音机、计算机等。5．家务劳动能力：购物、备餐、保管和清洗衣物、清洁家居、照顾孩子、安全使用生活用品等。6．社会认知能力：社会交往、解决问题、记忆能力。二、评定的步骤（一）收集资料：可通过对患者躯体、感知和认知等功能的评定以及通过阅读病历、参加查房、与其他医院医师、护士或治疗师了解等来获取有关资料。（二）首次交谈：评定前应先与患者交谈，得以进一步确认最初收集的资料。交谈时，最好有患者家属参加，若患者有言语问题或叙述的情况不可靠时，可直接询问家属。（三）评定：在收集资料和谈话后，如果患者一般情况可以，即可开始进行评定。第二节ADL评定方法ADL基本的评定方法包括：提问法、观察法以及量表检查法。提问法：是通过提问的方式来收集资料和进行评定。提问有口头提问和问卷提问两种。观察法：是指检查者通过直接观察患者ADL实际的完成情况来进行评定的。量表检查法：是采用经过标准化设计，具有统一内容、统一评定标准的检查表评定ADL。一、常用的评定量表常用的ADL量表评定方法有Barthel指数、PULSES、Katz指数和功能独立性（FIM）等。其评定相对简单、临床应用较为广泛。1．Barthel指数评定：该评价方法产生于20世纪50年代中期（美国）。Barthel指数评定简单，可信度、灵敏度高，是目前临床应用最广、研究最多的一种ADL能力的评定方法。它不仅可以用来评定治疗前后的功能状况，而且可以预测治疗效果、住院时间及预后。Barthel指数共分10项内容（见下表），每项根据是否需要帮助及其程度分为0、5、10、15分4个功能等级。总分为100分，得分越高，独立性越好，依赖性越小。评分在60分以上者，基本能完成日常生活活动；60～40分需要帮助；40～20分要较多帮助，20分以下完全要帮助。Barthel指数在40～60分者，康复治疗的效益最大。Barthel指数评定表ADL项目自理稍依赖较大依赖完全依赖进食洗澡修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸）穿衣（包括穿鞋、系鞋带）用厕所（包括脱、穿裤及便后清洁）控制大便控制小便床椅转移平地行走45m上、下楼梯10551010101015151050055（偶能控制）55101050000055用轮椅0000日常生活活动能力评定表（自设计供参考）类别项目完成情况完成动作所需时间0级1级2级3级4级衣12345穿、脱上衣穿、脱裤子穿、脱袜子穿、脱鞋子扣衣扣、系带等食678910用勺盛汤持碗吃饭提暖瓶倒水持杯饮水用筷子1112131415开关水龙头开关电灯用钥匙开锁整理床铺在床上翻身起坐1617181920平地步行上下楼梯从床到轮椅移动体位利用轮椅行动上下公共汽车个人卫生2122232425用毛巾洗脸刷牙梳头洗澡用厕住行（续表）2．PULSES评定PULSES评定产生于1957年，主要用于老年人、住院患者和慢性疾患的ADL评定。包括六项：身体状况（P）、上肢功能（U）下肢功能(L)、感觉功能(S)、排泄功能(E)、精神和情感状况（S），每项分4个等级：1级—正常，无功能障碍；2级—轻度功能障碍；3级—中度功能障碍；4级—重度功能障碍。总分6分（功能最佳），24分为功能最差。（见教材261页表9-4）。3．Katz指数评定Katz指数1963年由Katz提出，其可信度高，且与Barthel指数高度相关，临床适应范围很广。Katz指数评定将ADL由难到易分为六项：洗澡、穿衣、如厕、转移、大小便控制和进食，判断每一项是否能够独立完成。将六项的独立完成情况综合后分为A、B、C、D、E、F、G七个等级。（书262页表9-5）A级：完全独立，即能够独立完成进食、大小便控制、转移、如厕、穿衣及洗澡六项日常生活活动。B级：能独立完成六项中的任何五项活动。C级：除洗澡和另外任何一项不能独立完成外，均可独立完成。D级：除洗澡、穿衣和另外任何一项不能独立完成外，均可独立完成。E级：除洗澡、穿衣、如厕和另外任何一项不能独立完成外，均可独立完成。F级：除洗澡、穿衣、如厕、转移和另外任何一项不能独立完成外，其余一项可独立完成。G级：六项活动均不能独立完成。4.功能独立性评定功能独立性评定（FIM）是1983年美国物理医学与康复学会提出的医学康复统一数据系统中的重要内容，FIM不仅评定躯体功能，还包括言语、认知和社交功能，是近年来提出的一种能更为全面、客观地反映残疾者ADL能力的评定方法。FIM评定包括六个方面共18项功能：即自理活动6项、括约肌控制2项、转移3项、行走2项、交流2项和社会认知3项。（书2页264见表9-8、表9-9）FIM评定的评分标准：每项分七级，最高得7分，最低得1分，总积分最高126分，最低18分，得分越高，独立水平越好，反之越差。得分的高低以患者是否独立和是否需要他人帮助或使用辅助设备的程度来决定。FIM评分标准能力得分评分标准独立完全独立7能独立完成所有活动，活动完成规范，无需矫正，不用辅助设备和帮助，并在合理的时间内完成，活动安全有条件的独立6活动能独立完成，但活动中需要使用辅助设备（假肢、支具、辅助具）；或者需要比正常长的时间；或需要考虑安全保证问题能力得分评分标准有条件的依赖监护、准备或示范5活动需要帮助，帮助者与患者没有身体接触；需要他人监护、提示或督促，或者帮助者仅需帮患者做准备工作或传递必要的用品，帮助穿戴矫形器等最小量接触性身体的帮助4给患者的帮助限于轻触，患者在活动中所付出的努力≥75%中等量帮助3患者所需要的帮助要多于轻触，但在完成活动的过程中，本人主动用力仍在50%～74%之间完全依赖最大量帮助2患者主动用力完成活动的25%～49%完全帮助1患者主动用力＜25%，或完全由别人帮助续表二、注意事项1．根据患者的病情和需要选择合适的评定方法。2．在评定中注意加强对患者的保护，避免发生意外。3．评定患者的活动能力是指其现有的实际能力，而不是潜在能力。4．评定时间不宜过长，评定可以一次性或分几次完成，但重复次数不要过多，以不引起患者疲劳为原则。5.尽量采取直接评定方法。6.患者对动作不理解时可以由检查者进行示范。7.尊重患者，注意保护患者的隐私。8.注意调动患者的主观积极性，取得患者的积极配合。9.再次进行评定时应尽量在同一条件或环境下进行。第三节生存质量评定（本节可独立成章）一、概述生存质量（QOL）原本是一个社会学概念，作为宏观评定不同国家社会发展水平的重要指标。广义的生存质量可被理解为人类生存的自然和社会条件的优劣状态，其内容包含国民收入、健康、教育、营养、环境、社会服务与社会秩序等方面。世界卫生组织定义：认为生存质量是不同文化和价值体系中的个体对与他们的目标、期望、标准以及所关心的事情有关的生存状况的体验，它是一种主观评价指标，由个体自己作出判断和评价。对有价值的生活，不同的人们对生存质量有不同的认识，所以生存质量评定有一定难度。在康复医学领域中，生存质量是指个人的一种生存水平和体验，这种水平和体验反映了病、伤、残者，在不同程度的伤残情况下及生存过程中，维持身体活动、精神活动和社会生活处于良好状态的能力和素质。随着生存质量概念的引入，康复的最终目标由最大限度地提高ADL能力向提高QOL转变，重视、改善和提高QOL的观点越来越受到医学界重视。（二）生存质量评定的应用1．确定残疾人及肿瘤、慢性病患者的生存质量2．评价临床治疗方案、预防性干预和保健措施及治疗效果3．人群的综合健康状况的评定4．评价卫生保健政策，指导卫生投入方向5．用于医疗保险和卫生管理事业研究（三）评定的内容生存质量评定分为主观因素和客观因素两大类。其内容包括以下几个方面：①躯体功能的评定：包括睡眠、饮食、行走、大小便自我控制、自我料理、家务操持、休闲；②精神心理功能的评定：包括家庭关系、社会支持、与他人交往、就业情况、经济状况、社会整合、社会角色等；③社会功能评定：包括家庭关系、社会支持、与他人交往、就业情况、经济状况、社会角色、社会整合等；④疾病特征与治疗：包括疾病