多间隙肛周脓肿继发腹会阴急性坏死性筋膜炎

多间隙肛周脓肿继发腹会阴急性坏死性筋膜炎张国建王凤安贾汝梅张玉印河北医科大学第二医院胃肠外科(肛肠外科)临床资料患者男性，37岁，汉族，已婚，司机，河北邢台人。主因肛门部疼痛16天，加重伴肛旁破溃流脓12天于2008-12-3住院。缘于16天前在疲劳情况下连续大量进食辛辣食物后，出现肛门部疼痛，下腹部和会阴部坠胀不适，排便及排尿困难，有发热，最高达40℃。未予诊治，病情逐渐加重，12天前肛旁皮肤破溃，流出大量灰褐色臭味脓液，就诊于当地医院，诊断不详，给予抗炎、支持治疗，病情持续加重，每日均有大量脓液自肛旁破溃伤口流出，逐渐出现右髂腰部皮肤红肿疼痛，并蔓延右下腹至左下腹部，为进一步诊治疾病而来我院，门诊以“肛周脓肿”收入院。自发病以来饮食、睡眠差，大便量少、不规律，腹胀，无便血、黑便和脓血便发生，无血尿，无头痛、胸闷、心悸、气短发生。既往体健。体格检查T37.7℃P92次/分R24次/分BP110/60mmHg面色潮红，肥胖体型，卧床，神志清楚。心肺未见异常。外科情况：腹部膨隆，下腹部和右髂腰部皮肤红肿，无水疱，压痛明显，以右侧为著，无波动感，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无亢进。截石位：距肛缘4cm7点可见大小约2x2cm皮肤破溃口，内置引流纱条，有灰褐色粪臭味脓液流出，距肛缘2-4cm之间1、2、11点三处外口，挤压有褐色粪臭味脓液流出，探针探查四处外口相通，并可探及一巨大脓腔。肛门指检：直肠肛管完整，有触痛，指套无染血。肛门镜检查：直肠肛管完整，充血水肿，无破损、溃疡、糜烂和肿物。实验室检查血常规：WBC7.86x109/LN89.7%RBC3.29x1012/LHGB100g/LHCT29.6%PLT222x109/L生化全项：TP46.5g/LALB20g/LG26.5g/LA/G0.8BUN12.8mmol/LUA519.6ummol/LK3.17mmol/LCa1.68mmol/LGlu7.6mmol/L细菌培养右下腹壁红肿明显处穿刺获得脓液送细菌培养。结果：屎肠球菌，替考拉宁敏感。诊疗经过紧急全麻行肛周、腹会阴坏死性筋膜切开清创引流手术。患者取截石位，分为会阴手术组和腹部手术组。会阴手术组扩大距肛缘4cm7点皮肤破溃口，手指探入巨大脓腔，占据右肛门周围间隙、部分左肛门周围间隙、右坐骨直肠间隙、穿过肛提肌与右骨盆直肠间隙、直肠后间隙相通，向上与右髂腰部、右下腹壁脓腔连为一体，再与左下腹壁（向外侧达腋前线）脓腔相连，彻底分离脓腔间隔。腹部手术组于右髂腰部、下腹壁做长约3cm、间隔约5cm的多个切口至脓腔底部进行清创，见皮下组织严重炎性水肿呈灰青色，浅筋膜深层（Scarpa筋膜）呈灰黑色坏死，肌肉因炎症而水肿增厚，无坏死，其中以右髂腰部和右下腹壁最为严重，深浅筋膜均坏死，清楚触及完整的壁层腹膜，腹膜外间隙成为与肛周间隙相通的巨大脓腔。术中用大量的过氧化氢生理盐水溶液反复冲洗，并用稀释后碘伏溶液冲洗，右髂腰部和下腹壁放置对穿橡胶引流管13根，右髂腰部与肛周7点破溃口放置对穿橡胶引流管1根，切开肛周1、2点外口间皮肤置橡胶引流管1根，扩大11点外口置橡胶引流管1根。术中抽吸灰褐色粪臭味脓液约800ml。术后每日大量过氧化氢和抗生素生理盐水溶液冲洗，强有力的抗炎和支持治疗，给予输血和白蛋白。术后第七天出现精神萎靡，腹胀腹痛，高热、血压下降。查体T39.4℃，P130次/分R30次/分BP105/50mmHg。腹膨隆，切口下可见肠管外露，腹壁和会阴引流量增多，约550ml/日混浊臭味脓液，可见坏死组织，下腹部压痛较前明显，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。CT检查：1.少量腹水，腹壁水肿伴积气，肌肉肿胀，多处引流管影，腰大肌肉和腹膜后筋膜增厚，可见少量液体。2.麻痹性肠梗阻，肛周少量积气。3.双侧胸腔积液，左下肺膨胀不全。考虑腹膜坏死，感染中毒性休克，需再次清创引流，家属拒绝，要求非手术治疗。病情快速加重，术后第九天伤口突然大量出血，失血性休克。第十一天呼吸功能障碍。第十三天意识丧失自动出院。讨论（一）肛门直肠周围脓肿,简称肛周脓肿(perianalabscess)是肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿。本病是肛肠科常见疾病，占外科疾病的3-5%，占肛肠疾病的8-25%，多见于20-40岁的男性，男女发病比例约为3-4∶1。如此高的发病率，以及其治疗方法的多样性，使其成为肛肠外科治疗的焦点之一。感染途径：细菌沿肛腺管进入肛腺，并通过腺体的管状分支，或联合纵肌纤维向上、下、外三处扩散到肛管直肠周围间隙，形成各种不同部位的脓肿。如沿联合纵肌向下到肛管开口处为肛周脓肿，这是最常见的脓肿；向外穿过联合纵肌及外括约肌到坐骨直肠间隙成为坐骨直肠窝脓肿；向上到括约肌间隙则产生高位肌间脓肿。脓肿通常发生在肛门直肠周围的各个间隙，最终在肛门附近体表溃破而形成肛瘘。多间隙肛管直肠周围脓肿的诊断标准：初次发病，涉及间隙2个或2个以上。多间隙肛周脓肿临床上比较多见，尤其是高位多间隙肛周脓肿，由于伤及肛提肌，脓腔较深，引流困难。若处理不当，往往因多次手术而反复创伤，肛门瘢痕组织增多，甚至导致肛门变形、移位、缺损和肛门失禁等诸多后遗症。如果延误治疗，可造成败血症、中毒性休克、坏死性筋膜炎等，危及生命，甚至死亡。常见的致病菌：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌，偶有厌氧性细菌和结核杆菌，常是多种病菌混合感染。治疗以手术为首选。手术方式：①切开引流术。②I期根治术：I期切除术、I期切开挂线术。③预期根治术。讨论（二）急性坏死性筋膜炎(acutenecrotizingfascitis)早在1924年由Meleny提出，是一种严重的以筋膜组织坏死为主、可伴随皮肤坏死的急性软组织外科感染，同时伴有全身中毒症状。往往合并有全身性疾病或使用免疫抑制剂，机体抵抗力低下，其中最常见的是糖尿病。局部多有明显的红肿，一般有皮下积脓，筋膜坏死，潜行皮瓣形成。部分患者肿胀局部有捻发感，穿刺多可抽出脓液和气体，肌肉不受累。该病发展迅速、病情凶险，临床较少见。患者可死于感染性休克或脓毒血症，死亡率可高达30-43%。即使渡过休克期，感染创面的治疗也漫长、复杂，如不能彻底治愈则病情很易反复，甚至恶化。该病的发生、发展与气性坏疽极其相似。二者的鉴别主要是将病变皮肤切开后如发现皮下组织及浅、深筋膜已变黑坏死，而不累及肌肉组织即可诊断为急性坏死性筋膜炎，而气性坏疽以迅速肌肉坏死为主要临床表现。发病机理:当致病菌入侵后首先在皮下浅深静脉引起炎性反应，然后在血管和淋巴管内形成血栓阻塞血运和淋巴回流，导致大面积皮肤和皮下浅深筋膜变黑和坏死，并有恶臭渗液，同时伴有全身中毒症状，如寒战高热、白细胞升高、表情淡漠、烦躁等。常见诱因有创伤、感染，蚊虫叮咬、肌肉注射、糖尿病、动脉硬化及长期应用类固醇药物等。该病多发生于患者免疫力低下，或外伤局部感染、污染性操作治疗后。病因依各个部位有所不同：腹部术后系切口感染引起；臀部为非无菌注射操作或注射不洁药物所致；会阴部多为直肠外伤、肛隐窝炎、肛周脓肿、肛瘘等；四肢则为蚊虫叮咬、割伤挫伤及足癣等。致病菌由需氧菌和厌氧菌混合性细菌感染引起的。但菌群种类、比例、分布随病因及部位有所不同。会阴、腹部以厌氧菌、阴性杆菌为主，混合球菌感染；四肢多为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌，混合厌氧菌感染。早期诊断要点(1)发病急聚,病情发展快,畏寒高热,体温39-40℃，血象明显升高。(2)患处进行性肿胀剧烈疼痛范围迅速扩大,压痛明显,皮下捻发感。(3)局部穿刺活检涂片细菌学阳性。(4)X线摄片、CT检查:发现皮下气体有助于诊断,同时CT检查可判断病变范围呈现筋膜变厚成束状及不对称性,还可区分肌肉是否有病变可与气性坏疽相鉴别。(5)快速冰冻切片是目前早期确诊可靠方法。治疗坏死性筋膜炎诊断明确后，应进行积极正确的治疗。治疗措施主要包括全身用药和局部处理两个方面。目前国内外均采用手术治疗(彻底扩创)、植皮、早期使用广谱抗生素及营养支持对症等综合治疗。手术治疗是被公认的治疗坏死性筋膜炎的关键措施。手术扩创的关键在于切口范围与层次。切口深度达筋膜层。切除范围超过皮肤紫红区域2cm。切口应沿皮纹方向,防止术后功能障碍。保留皮肤桥间距3-5cm，否则易导致皮肤坏死。清创时注意勿损伤直肠肛管括约肌,完全分离各间隙纤维隔,放置多管引流,术中术后创面宜用大量双氧水和/或抗生素等溶液冲洗。术后采用薄层抗生素纱布覆盖,使创面处于通风透气环境中,不利于厌氧菌生长。本病治疗强调充分切开引流，清除坏死筋膜组织，往往一次手术不能达到彻底清创的目的，潜行皮瓣应尽量保留，尤其是尚有血运的皮瓣，经综合治疗可以存活，大大减少植皮面积及植皮次数。腹壁坏死筋膜组织清除困难、植皮难成活，即使很小的创面仍可继续发展，甚至侵蚀肋骨，足见本病治疗的困难。由于感染严重，抗炎时间相对较长，细菌容易产生耐药性，故应经常行细菌培养选择敏感抗生素。早期、联合、足量、抗菌谱广、耐药性小的抗生素是药物治疗的关键。一旦培养出细菌立即依药敏调整抗生素，注意细菌培养应早期连续、反复多次、多部位，普通培养、厌氧培养及血培养同步进行。联合应用大剂量抗生素，及早切开引流患部是治疗本病的关键。除及时确诊并配合药物、手术治疗外，临床病情观察和护理显得尤为重要，特别是创面的观察护理也是决定能否治愈的关键。由于高热加之大量炎性渗出，使急性坏死性筋膜炎患者处于高代谢状态，而感染可导致食欲下降及胃肠功能紊乱不利于营养物质的吸收利用，故必须静脉给予足够的热量及营养物质。输入新鲜全血可纠正贫血并提高机体免疫力，使创面愈合进程大为缩短。对于皮肤坏死面积较大者，植皮是非常必要的，植皮可以缩短患者的总住院时程，且可以防止瘢痕挛缩所致的关节功能障碍。讨论（三）屎肠球菌属于人体正常肠道菌，在临床分离的肠球菌中屎肠球菌仅次于粪肠球菌位居第二。以前通常认为屎肠球菌的毒力较弱，是人体的正常菌群很少导致人体感染。但由于其对许多抗菌素固有耐药，且对多种抗菌素的耐药性更高于粪肠球菌，临床治疗有一定困难，感染后病死率达22-73%。近年来，其感染所致发病率有逐年上升的趋势。我国细菌耐药监测研究组对北京、上海等9个城市的14所三级甲等医院2002—2003年临床分离的病原菌进行统计，结果显示肠球菌属占革兰阳性球菌32.60%，其中屎肠球菌占8.59%。从调查结果可见，屎肠球菌引起感染的部位主要是泌尿系统占39.1%，其次呼吸道20.9%及伤口感染17.9%。如何防治屎肠球菌的感染是近年来微生物学界及院内感染领域研究的热点。Rice等通过对屎肠球菌基因组进行类比分析，发现了屎肠球菌透明质酸酶(hyl)基因。国内学者的实验结果显示，屎肠球菌临床感染株hyl基因阳性率明显高于非临床感染菌株，从而认为hyl基因可能是屎肠球菌致病的毒力基因之一。透明质酸酶基因（hyl）是一种侵袭性酶，属于胞外酶，它也是一种蛋白水解酶，能特异性地分解细胞外基质成分—透明质酸(hyaluronicacid,HA)，以协助细菌在组织内播散，所以又是细菌致病的毒力因子之一(又称扩散因子)。hyl还可以作用于细胞外基质而影响细胞增殖、分化及迁移，并在胚胎发育和肿瘤发生发展过程中发挥作用。黄源春等《屎肠球菌透明质酸酶基因致病意义的研究》注射hyl基因阳性株的菌液后26h，1只小鼠死亡，解剖发现其大网膜充血水肿，腹腔液浑浊伴有臭味，肠管胀气，肠壁变薄，表面有少量脓性渗出物附着，肝、脾明显淤血。用无菌方法取肝、脾匀浆后的组织液和腹腔液进行细菌培养，鉴定为屎肠球菌生长，表明小鼠死于实验注射的屎肠球菌感染。李红玉等《屎肠球菌医院感染分布特征及耐药性分析》134株引起医院感染的屎肠球菌主要分布于ICU32.1%(43/134)，其次肾内科及神经外科分别为22.3%(30/134)。氨基糖