台湾临床吞咽困难评估

浙江中医药大学附属第三医院钮雪康一、吞咽困难的筛选当病患入院后，护士应初步筛选可能的吞咽困难病患，再将吞咽困难的高危病患，转介给语言治疗师或肠胃科医生做进一步的吞咽检查和评估。若病患出现下列的行为表征，则表示病患可能有吞咽方面的困难：1、咀嚼困难或口腔肌肉无力或舌头不灵活2、流口水或食物随口水流出3、吞咽时出现头部过度动作，如以摇头晃脑方式帮助吞咽困难的症状4、每口食物或饮料需吞二、三次才能下咽。5、食物残渣在口腔内部，或口中塞满食物不下咽。6、食物含在口中却毫无吞咽的现象。7、感觉食物卡在喉咙，吞咽困难。8、进食或喝饮料的当时或之后，咳嗽或呛到。9、吞咽后，说话时，声音有水浊声。10、音质为气息声或无声音。11、咳嗽声音不大或太弱。12、吃饭时呼吸急促吞咽困难的症状13、吃东西时有流眼泪的现象。14、快速进食或注意力不集中。15、食物从鼻孔流出。16、餐后反呕或是胃酸过多。17、用餐时间过长。18、无法自己喂食。19、食量不大。20、有脱水现象。21、低温或神智不清。22、有肺炎或中风的病史。二、临床吞咽困难评估当语言治疗师接到转介的病例后，进行临床吞咽评估检查时，应注意下列的工作重点与思考方向。（一）查阅病历查阅病历时的要点评估：1、病史：急性或慢性病？为何入院？有无肺气肿或慢性肺炎病史？有否中风或反胃现象？任何头颈部或胃肠道手术的记录？或因药物引起的吞咽困难？2、医生与护士的记录：有无低温烧？病患目前的进食方式？食量？有无任何吞咽困难的症状？目前的认知能力？3、营养师之记录或病患目前的营养状况：体重有否减轻？进食量是否足够身体营养的需求？4、胸部X光记录：是否有肺炎的病史。一般而言，吸入性肺炎的症状为低温烧，右肺叶有发炎或肺部积水的现象。5、可能与吞咽困难有关的医学诊断。（1）中风（2）帕金森症（3）阿尔兹海默症（4）肺炎（5）肾衰竭（6）糖尿病（7）脑伤（8）肺气肿（9）脑瘤（10）中枢神经系统退化变性（11）脑性麻痹（12）头颈部或食道或胃部癌症（13）干口症（14）口腔失用症（15）咀嚼功能异常（二）临床吞咽评估检查重点1、观察患者的情况：（1）呼吸的情况：呼吸是否急促？有否使用氧气辅助呼吸？正常呼吸为每分钟十六至二十次。呼吸急促可能会增加抽吸的危险。（2）认知能力：可否听懂指令？注意力能否集中？神智是否清醒？2、病患或家属的访谈：（1）询问病患入院前的饮食状态和进食习惯、对食物的偏好或营养状况，有无吞咽困难、食欲不佳或体重减轻的情况。（2）可针对查阅病例过程中，注意到可能与吞咽困难有关的事项，做进一步的访谈与了解。（三）床边吞咽困难评估表床边吞咽困难评估表姓名：评估人员：评估日期病史：目前情况：□口食：食物：□失语症/语言障碍□胃管/鼻饲管□神智清醒□气切□牙齿/假牙□胸部X光结果□体重减轻□发烧□其他：何时开始吞咽困难：吞咽困难的特征（描述吞咽困难的情形）（四）口腔运动功能检查口腔运作功能检查可进一步判断可能引起口腔期吞咽困难的问题症结，有助于下阶段吞咽困难治疗计划书的规划。1、检查工具：手套、压舌板或海绵棒，如有需要可使用手电筒增加照明。2、口腔运作功能检查的要点（1）主要检查颜面与口腔内组织器官：面颊、嘴唇、下颌、舌头、硬软腭与牙齿。（2）检查评估的重点：肌肉组织结构的对称，肌肉的张力与弹性，肌肉在运动时的速度、灵活度、协调度与伸张的范围，以及口齿清晰度。详见检查表口腔运作功能检查表脸部：□对称□不对称□下垂（左/右）□僵硬（左/右）面颊：□肌肉松弛（左/右）□肌肉紧绷（左/右）嘴唇：□肌肉松弛（左/右）□肌肉紧绷（左/右）□唇裂下颌：□肌肉松弛□肌肉紧绷舌头：□上下移动□左右移动□伸吐舌头□舌根无力硬软腭：□腭裂牙齿：□牙齿松动□假牙□无牙口语清晰度：%于单字/双词/句子程度（五）常见吞咽困难的临床症状吞咽困难有其脉络可循，可从病患的临床症状判断其体表功能与吞咽困难的症结。以下表格协助治疗师在进行临床吞咽检查前，迅速理清患者可能的吞咽困难。见下表临床症状体表功能吞咽困难鼻音重软腭关闭不全（IVC）IVC食物从鼻孔流出吞咽后食物残留在鼻孔声音嘶哑或气息声真声带关闭不全真声带麻痹真声带肿胀食物进入声带清喉咙时无力喝水后声音有浊水声水囤积在真声带上水进入声门或气管对浊水声毫无反应不会自动清喉咙反应不敏锐咽反射失常咳嗽声音微弱声带闭合不全食物进入声门或气管食物卡在喉咙声带闭合不全食物进入声门或气管呼吸急促不能持续屏住呼吸不能防止食物进入声门吞咽后立即咳嗽声门肌肉无力声门提高力不足食物进入声门或气管吞咽后反呕咽喉红肿，环咽肌功能失常，食道狭窄食物逆流（六）吞咽功能检查在查阅病史、与护士或家属访谈，以及病患的口腔运作检查之后，治疗师将喂食病患不同质地的固体食物与不同浓稠度的液体食物，以评估其口腔期与咽喉期的吞咽功能。（1）测试食物：碎冰块、半固体食物（水果泥）、水、固体食物（如饼干）、增稠剂。（2）测试工具：汤匙、杯子、吸管。当进行液体吞咽安全评估时，应先以汤匙喂食；倘若没有问题，再进一步以杯子喂食；倘若没有问题，再进一步以吸管喂食。（3）喂食方式：碎冰块半固体食物（水果泥）水固体食物（饼干）。当患者喝水会呛到的时候，可使用增稠剂增加液体的浓度，以进一步测试病患在液体浓稠方面的吞咽安全。（七）口腔期、咽喉期与食道期吞咽困难程度表1、口腔期严重程度指标：0：极重度严重：口腔残留很多，没有食物可吞进咽喉。1：重度严重：很费力吞咽，有食物分散到面颊和舌旁边。常见流口水的现象。2：中度：吃的速度慢，喝水流动力差，有一些残留物在舌旁，也可能流口水。3：轻度：吃的速度稍慢些，嘴唇微开，偶尔口水流出。4：正常。2、咽喉期严重程度指标：0：极重度严重：没有吞咽反应（30秒）1：重度：吞咽反应（6~29秒）2：中度：吞咽反应（1~5秒）3：轻度：吞咽反应（1秒）4：正常3、食道期严重程度指标：0：极重度严重：没有吞咽反应（30秒），环咽肌不开，没有食物进入食道。1：重度:吞咽反应（6~29秒）,会厌谷和梨状窝有很多残留，环咽肌不开。2：中度：吞咽反应（1~5秒),环咽肌功能低。3：轻度：吞咽反应（1秒），有残留物在会厌谷，环咽肌功能正常。4：正常吞咽期困难程度碎冰块半固体食物水固体食物口腔期严重程度01234口水量异常（过多/不足）舌头无力口腔感觉功能低下吞咽后口腔有残留物食物从鼻孔流出假牙松动咽喉期0：极重度严重：（30秒）1：重度：（6~29秒）2：中度：（1~5秒）3：轻度：（1秒）4：正常咽反射延迟声门提升无力食物卡在喉咙吃喝或吞咽时咳嗽吃喝或吞咽后咳嗽咳嗽力度：弱/微弱/正常声音品质：微弱/浊水声呼吸急促食道期正常8~20秒严重程度：01234食物卡在食道食物逆流到口中吃完后呕吐用餐后容易有饱足感（八）评估结果完成床边吞咽评估检查后，治疗师可应病患在不同吞咽期出现的吞咽困难严重指数，研判吞咽困难的程度与症结，并拟定治疗方案。吞咽困难评估表吞咽困难严重指数吞咽困难治疗方针口腔期01234咽喉期01234食道期01234（九）评估结果样本参考•吞咽困难评估表•吞咽困难严重指数•吞咽困难•治疗方针•口腔期•01234•重度严重•流口水•双唇肌肉无力•口腔感觉功能低下•双唇运动•口腔按摩运动•咽喉期•01234•中度严重•吞咽反应一秒到五秒•咽反射延迟•声门提升无力•柠檬棒刺激•声门提升运动•食道期•01234•轻度严重•吃完后呕吐•食物卡在食道•用餐后保持正直体位三十分钟•交换不同食物液体（十）治疗计划与建议床边吞咽评估检查完成后，应针对病患的进食状况与吞咽治疗提出建议。倘若病患的吞咽功能正常，不需接受治疗，则按病患的状况推荐合适的食物质地和水的浓稠度建议。倘若病患的吞咽功能有问题，则须思考病患能否安全的进食？合适的食物质地为何？吞咽治疗的重点方向为何？是否需要进一步进行吞钡吞咽检查？并提供合适的吞咽进食技巧须知和卫教训练。以下的吞咽治疗计划与建议表，可协助治疗师快速拟定病患的治疗方案。吞咽治疗计划与建议表1、进食与否□禁口食□口食2、食物质地建议□流质食物□半固体食物□固体食物□增稠饮料□软食□清水□剁碎的食物3、吞咽治疗4、吞钡吞咽检查5、吞咽进食技巧须知6、病患及家属卫教训练(十一）临床吞咽评估检查报告临床吞咽评估检查报告检查日期：□确认病患身份吞咽检查时间：□确认医师处方转介吞咽检查的原因：诊断：语言治疗诊断：入院日期：手术日期：特殊注意事项或隔离警告：病史：吞咽困难的病史：精神状况：□神智清醒/□其他：病患/家属访谈（有关病患吞咽困难治疗和家属的意愿）:病患的行为与临床检查记录：病患对治疗的期望:病患目前的饮食状况：临床吞咽评估记录食物质地剂量次数误吸现象浊水声进食方式□碎冰块是/否是/否□液体是/否是/否□增稠食物是/否是/否□半固体食物是/否是/否□剁碎的食物是/否是/否□固体食物是/否是/否咳嗽：□否□是：何时□吞咽前□吞咽时□吞咽后误吸的高危人群：□否□是注：剂量用cc或ml代表。临床评估检查口腔期吞咽功能：咽喉期吞咽功能：整体功能评估目前状况短期治疗目标长期治疗目标口腔运作功能声门紧闭功能呼吸功能状况饮食状况影响吞咽安全与妨碍吞咽功能的因素□口腔运作功能不佳□声门紧闭功能□呼吸功能不佳□无法顺利吞咽固体/浓稠食物吞咽治疗建议□禁口食□口食/推荐食物的质地□饮食安全协助程度□营养师咨询□一对一协助□吞钡吞咽检查□紧密观察□吞咽治疗□其他：吞咽治疗计划：□口腔运动治疗□深部咽候神经刺激治疗□声门紧闭运动□电刺激治疗□咽喉上提运动□病患与家属卫教训练□特别吞咽方法□其他：治疗时间：处方签到期时间：□与病患/家属讨论治疗目的以及病患对吞咽治疗的期待。□与病患/家属讨论接受治疗与否的利弊得失。□其他：复健潜力：□很好□中庸□勉强□很差治疗师签名：日期三、吞咽吞钡测试（一）目的当床边吞咽测试后，如果怀疑病人有咽喉期的吞咽困难时，或有可能吸入性肺炎时，可建议吞钡吞咽测试。1、应该接受的吞钡吞咽测试病人的临床症状如下：（1）有低温烧（在摄氏37.8度以下）（2）呼吸急促或困难。（3）喝水后声音浊水声。（4）病历中有吸入性肺炎、中风、脑神经损伤、车祸脊椎损伤者。（5）使用呼吸器或气切病患。（6）肺气肿、使用鼻饲管氧气，呼吸困难病人。2、适用病患：病人神智是清醒并且可以张开口接受食物者。如果病人清醒度不够、体力很弱并且容易疲劳，或合并有低温烧时，此时可延后吞钡吞咽测试。可先做口腔期吞咽治疗。（二）吞钡吞咽测试前的准备工作1、评估病患在检查前的情况：（1）从床边吞咽测试中查出病人的进食情况。（2）有困难的食物：固体？液体?（3）进食的姿势和肌张力。（4）吞咽后之反应：咳嗽？喝水后声音有水声？要吞咽二次？呼吸急促或困难？（5）有口腔失用症？（6）可以听指令吗？注意力可以集中吗？（7）有不正常的口腔反射吗？2、与家属和病患沟通：如果建议吞钡吞咽测试，治疗师必须要与病患和家人解释吞钡吞咽测试的目的。主要沟通重点如下：（1）找出病人咽喉期吞咽困难的原因。（2）咳嗽是在吞咽开始前？吞咽过程中？吞咽完成后？（3）食物会进入气管吗？食物进入声带上时，是否可以咳出？咳嗽力量够吗？（4）找出进食吞咽的辅助技巧，喂食的体姿。（5）建议食物的种类质感和浓稠度。3、测试时应准备的食物：（1）不同浓稠度的液体、半固体和固体食物：a液体：冰块、清水、浓汁。b稠状食物：粥、迷糊。c半固体状：布丁。d固体：饼干或面包。e或其他病人喜欢的食物。（2）将所有测试用的食物与钡粉混合。4、测试时应准备的器材用具：（1）针筒（3cc、5cc、10cc）。（2）汤匙。（3）杯子。（4）吸管。（5）录影带或DVD。（三）检查步骤1、检查要点：（1）先用病人容易入口的食物开始试食。（2）如果病人吞咽