拖带技术在房颤射频消融中的应用

蒋晨阳浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科拖带现象心动过速发生时，用高于心动过速的频率进行超速起搏，心动过速不存在保护性传入阻滞时，心动过速的频率升高到起搏频率，当超速起搏停止或起搏频率降低到原心动过速频率以下时，心动过速的频率回降到原来频率的现象拖带现象拖带现象引自：刘旭《心房颤动导管消融学》相关概念•起搏后间期（Postpacinginterval,PPI）指起搏部位传导至折返环，通过折返环回到起搏部位所需的时间，即从最后一个刺激信号到起搏部位记录第一个心电信号的间期•隐匿拖带PPI等于心动过速的心动周期，心腔内激动顺序与心动过速时相同•显性拖带PPI大于心动过速的心动周期，心腔内激动顺序与心动过速时不同拖带方法l起搏频率选择Ø选择起搏间期Ø选择起搏频率l起搏持续的时间l每级起搏递增的步长l拖带区的测定l超速起搏部位的选择•选择起搏间期先确定心动过速的间期（ms），再选择比心动过速间期短10ms的周长进行起搏，起搏后观察能否拖带心动过速，拖带成功后，可将起搏间期再减10ms进行起搏及再次拖带•选择起搏频率先确定心动过速的频率，选择比心动过速频率高5bpm的频率作为起搏频率，起搏后观察有无拖带现象发生，有效拖带后可把起搏频率再提高5bpm进行起搏及拖带拖带方法起搏频率拖带方法起搏持续时间、步长每级超速起搏持续时间2～60s每级起搏递增的步长当一级超速起搏有效拖带后，起搏频率升级后可在此做拖带，升级的步长常选用+5bpm或-10bpm（起搏间期递减）•进行逐级超速起搏，直到超速起搏停止心动过速也同时被终止，说明拖带区已过拖带方法拖带区的测定•起搏部位越接近折返环，拖带成功的可能性越大•起搏部位一般选择与折返环同一电心腔中（双房单腔或双室单腔）拖带方法起搏部位选择PPI的测量拖带时，前向激动与前一次的逆向激动相碰撞引自：刘旭《心房颤动导管消融学》PPI的测量停止拖带时，最后一个刺激（S3）的前向波沿折返经路传播到起始部位，折返得以继续持续引自：刘旭《心房颤动导管消融学》PPI的测量PPI=CL+2S-RPPI等于折返环周长加两倍的起搏部位到折返环距离引自：刘旭《心房颤动导管消融学》PPI的测量SSSSSSS冠状窦A波与刺激信号关系固定，拖带成功最后一个刺激信号PPI停止刺激后第一个局部电位拖带标测部位与折返环的关系•隐匿性拖带-缓慢传导区-PPI-TCL=±30ms-S-QRS=EG-QRS•按S-QRS/TCL分类-出口（＜30%）-中心或近端（30%～70%）-内环/旁观者（＞70%）StevensonWG.etal.Circulation,1993,88:1647环肺静脉消融术后房速发生率PAF/PcAF术后房速局灶/折返OuyangFCirculation,201988%/12%21%(21)-McsasCEJACC,201972%/28%10%(78/800)21%/79%ChughAHeartRhythm,201965%/35%24%(85)0%/100%DesisenhoferIEuropace,201985%/15%31%(21)31%/69%l局灶性房速l折返性房速u大折返性房速u局部小折返性房速房颤术后房速分类局灶性房速n局灶性房速特点Ø自律性增高、触发活动、局部折返Ø激动标测时心内膜激动顺序由最早激动点向四周传播Ø局灶性房速的频率由局灶兴奋灶的频率或微折返的周长（cyclelength,CL）决定，与心房肌的传导速度无关起源Ø解剖特殊部位，尤其是两种组织交界区域Ø右心房：冠状窦口、界嵴、上腔静脉、His旁、右心耳、三尖瓣环Ø左心房：肺静脉及前庭、二尖瓣环、左心耳、三尖瓣环折返性房速n左心房大折返性房速二尖瓣环折返性、房顶依赖折返性n右心房大折返性房速三尖瓣环折返性、外科手术切口依赖性n局部小折返性房速房性心动过速BCAA大环折返B局灶C小折返房速中拖带标测的作用房速中拖带标测的作用判断房速的类型确定心腔中某部位是否在折返环内判断刺激部位是否靠近折返环的缓慢传导区及其出口房速中拖带标测的作用HAISSAGUERREetal.JCE.2009n大折返性房速PPI与AT周长差值≤30ms的部位，考虑位于折返环上或折返环附近n局灶性房速üPPI与AT周长差值≤30ms的部位，考虑位于局灶附近üPPI与AT周长差值≥50ms的部位：局灶不在所在心房壁房速中拖带标测的作用HAISSAGUERREetal.JCE.2009房速中拖带标测的作用MiyazakiH,etal.HeartRhythm.2019Sensitivity:94%Specificity:88%12109876345CSLAO4554321拖带标测的局限性拖带标测需要稳定的折返环拖带标测需要稳定的血流动力学某些部位不能成功拖带、PPI欠准确起搏刺激产生的激动在折返环中传导速度慢于房速传导速度，起搏后间期延长，错误提示起搏部位远离折返环起搏频率过快，造成功能性阻滞区范围增加，延长了折返路径，增加折返时间，PPI延长Case-1沈XX，男，49岁持续性房颤2年高血压病1级（高危组）STEP-1环肺静脉隔离左肺静脉隔离右肺静脉隔离STEP-2冠状窦消融冠状窦内消融冠状窦心内膜面消融STEP-3左房线性消融二尖瓣峡部线房顶线STEP-4左房CFAE消融STEP-5右房消融CFAE消融右方后壁线性消融转折：房颤房速房颤房速房颤房速左房间隔部拖带标测PPI：229msAT：218ms左房后壁下拖带标测PPI：227msAT：213ms左房侧壁拖带标测PPI：223msAT：206ms左房后壁上拖带标测PPI：307msAT：200ms左房前壁下拖带标测PPI：228msAT：214ms左房前壁上拖带标测PPI：295msAT：204ms拖带标测结果PPI与AT周长差值小于30ms区域明确房速机制二尖瓣峡部依赖二尖瓣峡部消融过程中房速终止房速终止转窦性心律ATSRCase-2傅XX，男，58岁持续房颤7年n第一次手术：08年9月环肺静脉消融，左房CFAE消融，冠状窦内消融，房顶线、二尖瓣峡部线、三尖瓣峡部线消融并达到三线阻滞，电复律转为窦性心律09年10月第三次手术（阵发性房速）n第二次手术：09年3月（持续性房扑）右房激动标测提示房扑为三尖瓣峡部依赖典型房扑，行三尖瓣峡部消融过程中房扑终止STEP-1Lasso检查两侧肺静脉RIPVRSPVLIPVLSPVSTEP-2检查消融线u三尖瓣峡部线阻滞u左房顶线恢复传导，继续消融u二尖瓣峡部线恢复传导，继续消融STEP-3诱发房速S1S1分级递增刺激诱发房速房速AT周长279ms冠状窦远端较近段提前55ms？STEP-3房速标测左房激动标测左房激动时间108ms房速标测左房激动时间108ms左房拖带标测PPI：344msAT：279ms左房拖带标测PPI：295msAT：292ms左房拖带标测PPI：288msAT：288ms左房拖带标测PPI：319msAT：292ms提示：局灶房速？局灶？消融房速周长无明显改变AT周长291ms房速标测右房激动标测房速标测右房激动时间140ms右房拖带标测PPI：303msAT：295ms试消融房速周长无明显改变左、右房激动图整合左右房激动总时间271ms冠状窦口附近局灶？左、右房激动图整合冠状窦内标测冠状窦口附近机械性终止房速，转为窦性心律ATSR继续消融n继续在机械终止点附近巩固消融n经S1S1分级递增刺激无法诱发房速n结束手术思考?冠状窦内局灶房速、冠状窦与心房之间折返的房速？其他可能？谢谢！