自主实习申请表1

学院学生自主实习申请表姓名学号班级QQ电话本人实习期间联系电话实习单位名称电话地址单位联系人学生家长姓名关系手机地址电话申请人承诺本人主动申请、自主联系到进行为期月的实习（年月日至年月日）。保证实习期间，严格遵守国家法律法规：严格遵守学校和系里的有关实习管理规定；严格遵守实习单位的各项规章制度，服从实习单位指挥人员的管理。爱护公物，文明礼貌，确保人身财产安全，认真完成实习任务。保证按照完成本次实习的各项教学要求，记住实习日志，按时完成系里布置的实习作业，写好实习报告并参加考核。如果更换实习单位或个人联系方式须将新单位信息或新个人联系方式须将新单位信息或新个人联系信息告知班主任及系里。学生阅读后签名：年月日家长意见家长签名：年月日实习单位接收意见我单位同意接收同学自年月日至年月日再我单位实习。负责该同学在实习期内的安全教育、管理记忆专业指导和实习鉴定工作。单位负责人签名（单位印章）：年月日说明：1.本申请一式三份，学生、班主任、系各一份。2.学生必须交清学费，并且完成自己的档案资料：否者因此带来的一切后果有自负责