雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识2019版

中华医学会呼吸病学分会《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》制定专家组主要内容前言雾化吸入装置的选择雾化吸入疗法合理用药基本原则雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用雾化吸入治疗的药学监护与用药教育•雾化吸入是呼吸系统相关疾病的重要治疗手段•我国呼吸疾病负担重，病死率高，雾化疗法具有重要意义呼吸系统疾病是我国最常见疾病病死率高，经济负担重呼吸疾病在我国数据来源：中国卫生和计划生育统计年鉴201346.9‰26.4‰22.1‰2008年2周就诊率最高[1]呼吸系统疾病循环系统疾病消化系统疾病数据来源：中国卫生和计划生育统计年鉴2013十万分之138.622012年，除恶性肿瘤外城市居民死亡率最高[1]呼吸系统疾病脑血管疾病心脏病2010年，除恶性肿瘤外总伤残调整生命年最多[2]十万分之120.33十万分之120.26数据来源：世界银行2010年全球疾病负担研究3656.3万DALYs呼吸系统疾病脑血管疾病心血管疾病3013.9万DALYs2696.5万DALYs[1]《中国卫生和计划生育统计年鉴2013》[2]Lancet.2013Jun8;381(9882):1987-2015在呼吸系统疾病治疗中，雾化吸入具有独特而重要的地位•雾化吸入疗法是呼吸系统相关疾病的重要治疗手段•药物直接作用于靶器官，起效迅速，疗效佳，全身不良反应少，不需要患者刻意配合起效迅速疗效佳全身不良反应少无需患者刻意配合雾化吸入雾化吸入疗法相比口服、肌注和静脉注射有多种优点然而，我国雾化吸入治疗尚不规范＋1.基层医院雾化治疗开展率低三级医院开展率95.8%二级医院开展率92.1%基层医院开展率47.3%2.知识缺乏是开展率低的重要原因3.迫切需要雾化相关知识培训所有受访者中，75.4%的医生希望获得更多雾化相关知识培训一项全国范围内关于雾化治疗临床实践的问卷调研，共收到全国27个省、1328家医院共计6449份问卷。其中来自三级医院问卷占比74.6%，呼吸科、儿科的问卷分别占43%和35%[1]ZhengZhu,JinpingZheng,etal.JOURNALOFAEROSOLMEDICINEANDPULMONARYDRUGDELIVERY,2014,5(27):386-391.主要内容前言雾化吸入装置的选择雾化吸入疗法合理用药基本原则雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用雾化吸入治疗的药学监护与用药教育•雾化吸入装置的种类及原理•影响雾化器雾化效能的主要因素•影响雾化吸入治疗的其他非药物因素•无创和有创机械通气的雾化器连接临床上常用雾化吸入装置分为三种喷射雾化器超声雾化器震动筛孔雾化器药液被高压气流和档板冲撞粉碎，形成药雾颗粒药液在超声作用下剧烈震动，形成无数细小气溶胶颗粒释出注意：剧烈震荡可使药液加温，可能影响药物稳定性超声振动膜剧烈震动，使药液通过固定直径的细小筛孔挤出，形成细小颗粒雾化器的效能取决于雾化颗粒直径和雾化量影响雾化效能的主要因素有：雾化颗粒直径：应在0.5-10μm，以3-5μm为佳单位时间释雾量：释雾量大能更有效发挥治疗效果，但药物短时间大量进入人体也可能导致不良反应增多，应综合评估药物本身颗粒大小，以雾化吸入ICS为例：雾化器的性能：取决于布地奈德，直径为2-3μm类圆形颗粒丙酸倍氯米松，长度约10μm针状颗粒喷射雾化器：气压越高，流量越大，颗粒越小超声雾化器：频率越高，颗粒越小震动筛孔雾化器：筛孔越小，颗粒越小喷射雾化器：超声雾化器：震动筛孔雾化器：气压越高，流量越大，释雾量越大功率越大，释雾量越大，一般而言高于喷射雾化器目前雾化效率最高的雾化器该颗粒形状会降低雾化效能不同雾化吸入装置优缺点类型优点缺点•结构简单，经久耐用，临床应用广泛•叠加震荡波的鼻-鼻窦喷射雾化器可使药物震荡扩散，有效沉积鼻窦腔，还可湿化鼻窦粘膜，即使儿童也同样适用•有噪音•需有压缩气体或电源（多为交流电源）驱动•鼻-鼻窦喷射雾化器在治疗时需关闭软腭，屏住呼吸，较难掌握，因此患者掌握吸入方法之前，应有医务人员进行指导•释雾量大，安静无噪音•需要电源（多为交流电源）•易发生药物变性•易吸入过量水分•易影响水溶液不同的混悬液浓度•安静无噪音，小巧轻便，可用电池驱动•需要电源（电池）•耐久性尚未确认，可供选择的设备种类较少需要注意可能影响雾化吸入治疗效果的其他非药物因素认知和配合能力呼吸形式基础疾病状态无论使用何种雾化器，只要患者正确使用装置，则所达到的临床效果相似慢而深的呼吸有利于气溶胶微粒在下呼吸道和肺泡沉积雾化治疗前，应尽量清除痰液和肺不张等因素，以利于气溶胶在下呼吸道和肺内沉积机械通气时雾化器的连接方式可能影响气溶胶输送率有创通气无创通气•接受雾化吸人时管路和面罩应尽可能地密闭•雾化器宜置于呼气阀与面罩之间(推荐级别:D级)。•雾化器直接连接在Y型管或人工气道处，会造成呼气相气溶胶的损耗，应将其连接在呼吸机吸气管路远离人工气道处•气管切开患者脱机后需要使用小容量雾化器吸入时，宜使用T管连接•雾化同时使用简易呼吸器辅助通气，可增加进入下呼吸道的药量。主要内容前言雾化吸入装置的选择雾化吸入疗法合理用药基本原则雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用雾化吸入治疗的药学监护与用药教育•ICS/支气管舒张剂/抗菌药物/祛痰药•药理学特性•药物相互作用•非雾化制剂的使用原则常用雾化吸入药物种类支气管舒张剂•短效选择性β2受体激动剂（SABA），包括特布他林和沙丁胺醇•短效胆碱受体拮抗剂（SAMA），包括异丙托溴铵吸入性糖皮质激素ICS国内已上市雾化剂型ICS包括布地奈德（BUD）和丙酸倍氯米松（BDP）祛痰药包括N-乙酰半胱胺酸和盐酸氨溴索，但盐酸氨溴索雾化剂型国内尚未上市抗菌药物我国目前尚无专供雾化吸入的抗菌药物制剂，不推荐以静脉制剂代替雾化制剂使用雾化吸入药物ICS是目前最强的气道局部抗炎药物，可通过经典途径和非经典途径发挥作用细胞外细胞质ICS延迟反应（基因/经典途径）快速反应（非基因/非经典途径）蛋白质合成ECmGRHsp90DcGRmRNADNAABNF-κBAP-1细胞核G.Horvathetal.EurRespirJ2006;27:172–187ICS与胞质内激素受体结合ICS与细胞膜激素受体结合ICS雾化ICS中，布地奈德起效速度更快，雾化效能更高药物水溶性(μg/ml)脂溶性(LogP)溶解时间受体结合时间抗炎强度（皮肤变白作用）起效时间酯化作用口服生物利用度首过消除率药物颗粒形态BUD163.246min5.1h9803h有11%90%2~3μm类圆形BDP0.134.45h7.5h6003d无13%70%10μm针状国内上市的两种雾化剂型ICS对比布地奈德BUD丙酸倍氯米松BDP•水溶性佳，更容易通过气道上皮表面粘液层，快速发挥抗炎作用，尤其适合急性期时与SABA联用•水溶性较低，肺部吸收过程受限于粘液溶解速率，起效较慢•颗粒直径更适合雾化治疗（3-5μm是雾化治疗最佳颗粒直径）•颗粒形状会降低雾化效能雾化ICS中，布地奈德气道滞留时间更长，首过消除率更高国内上市的两种雾化剂型ICS对比药物水溶性(μg/ml)脂溶性(LogP)溶解时间受体结合时间抗炎强度（皮肤变白作用）起效时间酯化作用口服生物利用度首过消除率药物颗粒形态BUD163.246min5.1h9803h有11%90%2~3μm类圆形BDP0.134.45h7.5h6003d无13%70%10μm针状•具有独特酯化作用[2]，肺部滞留时间更长，气道选择性更高[1]•未发现酯化作用•首过消除率高达90%，全身影响小•生物利用度高，首过消除率低，全身影响高于布地奈德•肺外组织中活化的BDP与全身不良反应发生密切相关布地奈德无活性的布地奈德-21脂肪酸酯布地奈德酯化酶、脂肪酸裂解作用和糖皮质激素受体结合，产生疗效布地奈德池[1]BrattsandR,etal.ClinTher2003;25(SupplC):C28-C41[2]AmJRespirCellMolBiol1998;19:477-484布地奈德BUD丙酸倍氯米松BDP常用雾化吸入支气管舒张剂包括SABA和SAMA支气管舒张剂选择性β2受体激动剂胆碱受体拮抗剂•目前临床雾化吸入主要为SABA•代表药物包括特布他林和沙丁胺醇•文献报道，特布他林对β2受体选择性及对肥大细胞膜的稳定作用均强于沙丁胺醇•目前临床雾化吸入主要为SAMA•异丙托溴铵为常用的SAMA吸入制剂•需注意：复方异丙托溴铵不能与其他药品混在同一雾化器中使用药物起效时间（min）达峰时间（h）持续作用时间（h）β2受体选择性M受体选择性特布他林5～151.04～6+++－沙丁胺醇5～101.0～1.53～4++－异丙托溴铵15～301.0～1.54～6－+常用雾化吸入支气管舒张剂比较ICS与SABA联合雾化药理上具有协同优势[1]P.J.Barnes.EurRespirJ2002;19:182–191[2]CristianaStellato.ProcAmThoracSoc.2004;1(3):255–263.[3]Bousquetetal.AmJRespirCritCareMed.2000;161:1720-1745.速效2受体激动剂高剂量吸入激素加强激素受体敏感性1促进气道细胞膜上2受体合成1抗炎解痉舒张气道平滑肌抑制气道高反应性非基因作用2减少局部微血管渗漏3缓解支气管痉挛控制气道非特异性炎症3雾化吸入中的抗菌药物和祛痰药祛痰药抗菌药物•雾化吸入抗菌药物的特点是吸入后肺部浓度高，全身不良反应少•多用于长期有铜绿假单胞菌感染的支气管扩张症和多重耐药菌感染的院内获得性肺炎，如呼吸机相关性肺炎(VAP)等•但我国目前尚无专供雾化吸入的抗菌药物制剂，不推荐以静脉抗菌药物制剂代替雾化制剂使用•N-乙酰半胱氨酸：可降低痰的粘滞性，并使之液化而易于排出；同时能够有效改善纤毛运动，增强纤毛清除功能；增加肺泡表面活性物质；抑制细菌生物膜形成，破坏已形成生物膜，协同抗生素有效抗菌•盐酸氨溴索：可降低痰液粘稠度，增强支气管上皮纤毛运动，增加肺泡表面活性物质分泌，使痰容易咳出。•盐酸氨溴索雾化剂型国内未上市雾化吸入时需注意药物的相互作用•联合雾化时，医务人员应充分了解各种药物在同一雾化器中配伍使用的相容性和稳定性•注意：沙丁胺醇/异丙托溴铵雾化吸入复方溶液（可必特®）在说明书中注明不能与其他药物混同在同一雾化器中使用常用雾化药物的配伍沙丁胺醇布地奈德异丙托溴铵乙酰半胱氨酸沙丁胺醇-CCNI布地奈德C-CC异丙托溴铵CC-C乙酰半胱氨酸NICC-C：有临床研究确证特定混合物的稳定性和相容性NI：评价配伍稳定性证据不充分，除非将来有证据证明可行常用雾化药物联合方案非雾化制剂的使用原则超说明书用药专家共识推荐意见超说明书用药目的只能是为了患者利益权衡利弊，保障患者利益最大化有合理的医学证据支持须经医院相关部门批准并备案定期评估，防控风险临床上将非雾化制剂权作雾化制剂使用需遵循“超说明书用药”原则非雾化制剂的使用原则传统“呼三联”药物（地塞米松、庆大霉素、α-糜蛋白酶）——不适合雾化使用•地塞米松：需经肝脏转化，副作用大；脂溶性低、水溶性高，与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，与糖皮质激素受体受体的亲和力低，在气道内滞留时间也短，疗效相对较差•庆大霉素：气道药物浓度过低，易产生耐药，同时可刺激气道上皮，加重上皮炎症反应•α-糜蛋白酶：视网膜毒性较强，遇血液迅速失活，不能用于咽部、肺部手术患者；有报道可致肺组织损伤，吸入气道内可加重炎症并诱发哮喘静脉制剂（如静脉使用沙丁胺醇等）——不推荐雾化使用•含有防腐剂（酚、亚硝酸盐），雾化吸入后可诱发哮喘发作•无法达到雾化颗粒要求，无法通过呼吸道清除，可能在肺部沉积，增加肺部感染的发生率中成药、抗病毒制剂等——不推荐雾化使用•无雾化剂型无证据，无配伍相关数据主要内容前言雾化吸入装置的选择雾化吸入疗法合理用药基本原则雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用雾化吸入治疗的药学监护与用药教育•支气管哮喘•慢性阻塞性肺疾病•支气管扩张•慢性支气管炎•激素敏感性咳嗽•感