病例分析

病例分析及讨论Ⅱ15级临床医学54组病史摘要:患者，男，23岁，医务工作者，×年7月1日入院。7月3日死亡。主诉：右足拇跌伤化脓数天，畏寒发烧二天。入院前数天右足拇趾跌伤感染化脓，在未麻醉下用酒精烧灼的小刀自行切开引流。入院前二天即感畏寒发烧，局部疼痛加剧，入院当天被同宿舍职工发现高烧卧床，神志不清，急诊入院。体格检查：体温39.5℃，脉搏130次/min，呼吸40次/min，血压80/50mmHg。急性病容，神志模糊，心跳快，心律齐，双肺有较多湿啰音，腹软，肝脾未扪及。全身皮肤有多数瘀斑，散在各处，右小腿下部发红肿胀，有压痛。实验室检查：血常规：红细胞3.5×10^12/L，白细胞25.0×10^9/L，分类计数：嗜中性粒细胞0.75，单核细胞0.02，淋巴细胞0.23。入院后即使用大量激素、抗生素，输血二次，局部切开引流。入院后12小时血压下降，处于休克状态，病情持续恶化，经多方抢救无效，病员于入院后第三日死亡。尸检摘要：患者发育正常，营养中等，躯干上半部有多数皮下瘀斑散在，双膝关节有大片瘀斑，右下肢踝关节内下有外科切开引流切口，从足底向上24cm，皮肤呈弥漫性红肿。拇趾外侧有一个1.5cm的外伤创口，表面有脓性渗出物覆盖。双肺上叶后份及胸壁有灶性纤维性粘连。双肺重量增加，广泛充血、变实，有多数大小不等的出血区及多数灰黄色粟粒大的脓肿，切面肺普遍充血，有多数出血性梗死灶伴小脓肿形成。双肺上叶有硬结性病灶，右上叶硬结内有一个0.8cm大之空洞，镜下见空洞壁由类上皮细胞，朗汉斯巨细胞、淋巴细胞及成纤维细胞构成，近腔面有干酪样坏死，抗酸染色查见少许结核杆菌。全身内脏器官明显充血，心、肝、肾、脑实质细胞变性，心外膜、消化道壁、肾上腺、脾脏有散在出血点。在肺及大隐静脉血管内均找到革兰阳性链球菌及葡萄球菌。病例二推断①化脓性炎症②败血症③继发性肺结核④感染性休克&DIC炎症：是具有血管系统的活体组织对各种损伤因子的刺激所发生的以防御为主的基本病理过程。主诉：右足拇跌伤化脓数天，畏寒发烧二天。入院前数天右足拇趾跌伤感染化脓，在未麻醉下用酒精烧灼的小刀自行切开引流。入院前二天即感畏寒发烧，局部疼痛加剧，入院当天被同宿舍职工发现高烧卧床，神志不清，急诊入院。细菌感染急性炎症主诉：右足拇跌伤化脓数天，畏寒发烧二天。入院前数天右足拇趾跌伤感染化脓，在未麻醉下用酒精烧灼的小刀自行切开引流。入院前二天即感畏寒发烧，局部疼痛加剧，入院当天被同宿舍职工发现高烧卧床，神志不清，急诊入院。体格检查：体温39.5℃，脉搏130次/min，呼吸40次/min，血压80/50mmHg。急性病容，神志模糊，心跳快，心律齐，双肺有较多湿啰音，腹软，肝脾未扪及。全身皮肤有多数瘀斑，散在各处，右小腿下部发红肿胀，有压痛。炎症的全身反应：当炎症的局部病变比较严重，特别是病原微生物在体内蔓延扩散时，常出现明显的全身性反应。例如发热、末梢白细胞数目改变、心率加快、血压升高、寒战和厌食等。血常规：红细胞3.5×10^12/L，白细胞25.0×10^9/L，分类计数：嗜中性粒细胞0.75，单核细胞0.02，淋巴细胞0.23。正常白细胞参考值：（4~10）*10^9/L正常中性粒细胞占白细胞总数的50%-70%尸检摘要：在肺及大隐静脉血管内均找到革兰阳性链球菌及葡萄球菌。1.化脓性炎症：化脓性炎症是以中性粒细胞渗出，并伴有不同程度的组织坏死和脓液形成为其特点。化脓性炎多由化脓菌（如葡萄球菌、链球菌、脑膜炎双球菌或大肠杆菌等）感染所致，亦可由组织感染坏死继发感染所致2.败血症：是指细菌进入血液循环，并在其中生长繁殖、产生毒素而引起的全身性严重感染。临床表现为发热、严重毒血症状、皮疹瘀点、肝脾肿大和白细胞数增高等。主诉：在未麻醉下用酒精烧灼的小刀自行切开引高烧卧床，神志不清，急诊入院。体格检查：体温39.5℃，脉搏130次/min，呼吸40次/min，血压80/50mmHg。急性病容，神志模糊，心跳快，心律齐。全身皮肤有多数瘀斑，散在各处，右小腿下部发红肿胀，有压痛。血常规：白细胞25.0×10^9/L。尸检：躯干上半部有多数皮下瘀斑散在，双膝关节有大片瘀斑，右下肢踝关节内下有外科切开引流切口，从足底向上24cm，皮肤呈弥漫性红肿。切面肺普遍充血，抗酸染色查见少许结核杆菌。心外膜、消化道壁、肾上腺、脾脏有散在出血点。在肺及大隐静脉血管内均找到革兰阳性链球菌及葡萄球菌瘀斑在败血症的基础上可进一步发展为脓毒败血症，表现为双肺栓塞性脓肿。尸检摘要：双肺上叶后份及胸壁有灶性纤维性粘连。双肺重量增加，广泛充血、变实，有多数大小不等的出血区及多数灰黄色粟粒大的脓肿，切面肺普遍充血，有多数出血性梗死灶伴小脓肿形成。3.继发性肺结核尸检摘要：双肺上叶后份及胸壁有灶性纤维性粘连。双肺重量增加，广泛充血、变实，有多数大小不等的出血区及多数灰黄色粟粒大的脓肿，切面肺普遍充血，有多数出血性梗死灶伴小脓肿形成。双肺上叶有硬结性病灶，右上叶硬结内有一个0.8cm大之空洞，镜下见空洞壁由类上皮细胞，朗汉斯巨细胞、淋巴细胞及成纤维细胞构成，近腔面有干酪样坏死，抗酸染色查见少许结核杆菌。浸润型肺结核继发性肺结核病的发生发展：继发性肺结核的发生是由于结核分枝杆菌初次感染人体后（多在儿童时期），经早期菌血症播散至体内的潜伏病灶中的结核菌重新活动，引起病灶复燃或再次由外界感染结核菌而发生。浸润型肺结核起病缓慢，早期及病灶较小者，往往无明显症状及体征，多数患者无明显体征，部分病人伴有浅表淋巴结肿大，人体抵抗力低下或延误治疗,病变进展恶化可演变成干酪性肺炎.如病程呈慢性迁延,空洞不闭合且反复出现新的播散病灶,后有广泛的纤维性病变致纵隔移位,逐渐发展为慢性纤维空洞型肺结核。严重的全身感染，特别是败血症，可引起全身血管扩张、血浆外渗、有效血液循环量减少和心脏功能下降而出现休克。4.感染性休克是病原微生物侵入机体导致炎性介质大量释放而引起的全身效应。临床表现为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白细胞增多等。体格检查：血压80/50mmHg血常规：白细胞25.0×10^9/L随着休克的发展，患者烦躁或意识不清，血压下降，休克晚期可出现DIC和重要器官衰竭等。1.DIC常有广泛出血2.急性肺功能衰竭肺底可闻细湿啰音或呼吸音减低。尸检：心外膜、消化道壁、肾上腺、脾脏有散在出血点。通过讨论，急性炎症的结局有:(一)痊愈：完全愈复，不完全愈复(二)迁延为慢性炎症(三)蔓延扩散1.局部蔓延2.淋巴道蔓延3.血行蔓延:引起菌血症，毒血症，败血症，脓毒败血症。本例中患者的炎症血行蔓延扩散，引起败血症，表现为心外膜，消化道壁，肾上腺，脾等脏器散在出血点。进一步发展为脓毒败血症，表现为双肺栓塞性脓肿。Thankyou！