2015年血透室医院感染质量控制考核标准

质量考核内容标准分检查方法扣分标准扣分扣分理由一、组织管理与制度建设201、各级各类医院感染管理文件齐全，科室应建立医院感染管理小组，科主任为第一责任人，分工明确，职责清楚，认真履职。3查看资料未建立不得分，不合要求一项扣1分2、每年有质控、培训及监测计划，每月开展质控活动，进行质控分析，有持续改进措施及效果评价，记录完整。4查看资料未制定、未开展不得分，不合要求一项扣1分3、工作人员积极参加医院组织的相关培训，科室每月组织一次院感培训，参加人数＞2/3，遇特殊情况随时组织。3查看资料及提问未按要求组织一次扣2分，相关知识不知晓扣1分4、有本部门感染高危因素清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展。3查看资料未制定、未开展不得分，不完善酌情扣分5、认真落实院感核心制度，制定并完善本科室院感相关制度、规定及操作流程（流程图要求上墙），并有效执行。4查看资料及现场无制度不得分，不完善酌情扣分，不合要求一项扣1分6、建立医务人员健康档案，每年至少体检一次。3查看资料未建立档案不得分，缺1人体检扣0.5分二、布局要求及入室管理81、产房布局合理，严格划分限制区、半限制区、非限制区，各区之间应有实际屏障并有明显标志。墙、地面、天花板无裂隙，表面光滑。有良好的排水系统便于清洗和消毒。产房中应设置隔离待产室和隔离分娩室。区域管理规范。4查看现场分区不明确扣2分，一处管理不规范扣1分妇产科医院感染质量控制考核评分标准（100分）科室：时间：年月日得分：第1页，共33页质量考核内容标准分检查方法扣分标准扣分扣分理由2、产房有入室管理制度，并能严格执行。工作人员着装符合要求，按标准预防做好个人防护，进出人员更衣换鞋、洗手或手消毒。外出衣鞋管理规范。4查看现场不合要求一项扣1分三、消毒隔离与无菌操作341、严格执行无菌技术操作规程，落实消毒隔离制度，感染和非感染产妇分室安置，特殊感染者应单间安置。3查看现场不合要求一项扣1分2、无菌包（或液体）开包（或开瓶）后注明日期及时间，无菌纱布、棉球、棉签等开启须注明日期及时间，有效期内使用。无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。3查看现场不合要求一项扣0.5-1分3、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过2h不得使用；启封抽吸各种溶媒超过24h不得使用，溶酶瓶上不得插针头与外界相通。2查看现场使用过期液体或溶媒不得分，执行缺陷一项扣0.5-1分4、碘伏（包括安尔碘）、酒精等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密，有效期内使用。3查看现场一项执行缺陷扣1分5、每日进行有效的空气、物表的清洁、消毒，并有记录；每周用75%酒精擦拭紫外线灯管一次，遇污染随时擦拭。产后应进行终末消毒。3查看现场及资料不合要求一项扣1分6、地面每日湿拭清扫2次，遇污染时，先用吸湿材料去除污染物，再用1000mg~2000mg/L含氯消毒剂局部处理后再用拖布拖净。病室内每日定时通风，必要时空气消毒。2查看现场一项执行缺陷酌情扣0.5-1分第2页，共33页质量考核内容标准分检查方法扣分标准扣分扣分理由7、禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物、被服，拖布、抹布严格分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，悬挂晾干备用。2查看现场一项执行缺陷酌情扣0.5-1分8、扫床巾一床一套（巾），抹布一床一柜一用，用后浸泡于250mg/L含氯消毒剂中30分钟，清洗晾干备用。多重耐药菌的病人抹布、拖布与其它病人的分开。2查看现场一项执行缺陷酌情扣0.5-1分9、体温计一人一用一消毒，用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟。各类仪器、设备保持清洁，遇污染随时进行清洁消毒。3查看现场一项执行缺陷扣1分10、治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配快速手消毒剂。压脉带一人一用一消毒。2查看现场一项执行缺陷扣0.5分11、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。各种治疗、护理及换药操作应按清洁-感染-隔离伤口依次进行。2查看现场一项执行缺陷扣0.5分12、所有可重复使用的诊疗器械、器具和物品（含高度危险性物品，高水平消毒物品如呼吸机、麻醉机、雾化吸入等管路，湿化瓶等）送消毒供应中心统一处理，科室不得自行清洗打包。预处理符合要求。4查看现场及资料科室违反规定自行处理不得分，执行缺陷一项扣1分13、做好职业防护，遇职业暴露按医院管理规定进行处置。3查看资料及现场不合要求一项扣1分四、无菌物品及一次性用品的管理81、分类专柜存放，放置规范，无菌物品与非无菌物品严格分开放置。无过期包及物品。4查看现场一项不符合要求扣1分，有过期包及物品不得分2、一次性物品使用按一次性物品管理规范执行，未脱外包装不能进入存放柜。发生热源反应、感染等有登记并及时上报。4查看现场及资料不合要求一项扣1分第3页，共33页质量考核内容标准分检查方法扣分标准扣分扣分理由五、院感监测101、每季度对空气、物表、医务人员的手、使用中的消毒液等进行生物监测，每天监测使用中消毒液浓度，每半年监测紫外线灯管照射强度，要求达标并做好记录。6查看资料未监测不得分，未达标一项扣2分2、各监测报告单、反馈单存放有序、无缺失，特殊情况有记录4查看资料缺一样扣1分六、手卫生管理121、配备规范、便捷的手卫生设施，配备计时装置、洗手及手消毒流程和说明图。科室应有手卫生用品的领用凭证。6查看现场及资料不合要求一项扣2分2、随机抽查1名医生和1名助产士洗手、手消毒操作方法。手卫生依从性符合要求。6现场抽查及提问一人不合格扣2分，执行有缺陷，酌情扣分七、医疗废物管理5医疗废物按《医疗废物管理条例》进行处理，分类、收集、储存、转运等符合要求，并有记录。胎盘处置符合要求，有记录。5查看现场及资料执行缺陷一项扣1分八、将胎儿遗体、婴儿遗体纳入遗体管理，依照《殡葬管理条例》的规定，进行妥善处置。3查看现场及病历、资料不符合规定要求不得分检查者签名：注：每项扣分扣完为止，不累计倒扣分。≥90分为合格。第4页，共33页科室：时间：年月日得分：质量考核内容标准分检查方法扣分标准扣分扣分理由一、组织管理与制度建设171、各级各类医院感染管理文件齐全，科室建立医院感染管理小组，科主任为第一责任人，分工明确，职责清楚，认真履职。3查看资料未建立不得分，不合要求一项扣1分2、每年有质控、培训及监测计划，每月开展质控活动，进行质控分析，有持续改进措施及效果评价，记录完整。4查看资料未制定不得分，不合要求一项扣1分3、工作人员积极参加医院组织的相关培训，科室每月组织一次院感培训，参加人数＞2/33查看资料及提问未按要求组织，一次扣2分，相关知识不知晓扣1分4、有本部门感染高危因素清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展。3查看资料未制定、未开展不得分，不完善酌情扣分5、认真落实院感核心制度，制定并完善本科室院感相关制度、规定及操作流程，并有效执行。4查看资料及现场无制度不得分，不完善酌情扣分，不合要求一项扣1分二、治疗室、换药室、注射室管理201、分区合理、清洁整齐，区域管理规范。无菌物品及非无菌物品分开存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。3查看现场不合要求一项扣1分有一个过期包扣2分临床科室（普通病房）医院感染质量控制考核评分标准（100分）第5页，共33页质量考核内容标准分检查方法扣分标准扣分扣分理由2、无菌纱布、棉球、棉签等开启须注明日期及时间，有效期内使用。无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。3查看现场不合要求一项扣1分3、每日进行空气消毒有记录，每周用75%酒精擦拭紫外线灯管一次，遇污染随时擦拭。地面每日湿拭清扫2次，遇污染时，先用吸湿材料去除污染物，再用1000mg~2000mg/L含氯消毒剂局部处理后再用拖布拖净。3查看现场不合要求一项扣1分4、进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手（无明显污迹时可用快速手消毒剂）戴口罩帽子，执行无菌操作规程。无菌物品必须一人一用一灭菌。4查看现场不合要求一项扣1分5、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过2h不得使用；启封抽吸各种溶媒超过24h不得使用，溶酶瓶上不得插针头与外界相通。4查看现场使用过期液体或溶媒不得分，一项执行缺陷扣1分6、碘伏（包括安尔碘）、酒精等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密，有效期内使用。3查看现场一项执行缺陷扣1分三、消毒隔离与无菌操作381、病室内每日定时通风，必要时空气消毒。地面每日湿拭清扫2次，遇污染时，先用吸湿材料去除污染物，再用1000mg~2000mg/L含氯消毒剂局部处理后再用拖布拖净。4查看现场一项执行缺陷扣1分第6页，共33页质量考核内容标准分检查方法扣分标准扣分扣分理由2、禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物、被服，拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，悬挂晾干备用。4查看现场一项执行缺陷扣1分3、扫床巾一床一套（巾），抹布一床一柜一用，用后浸泡于250mg/L含氯消毒剂中30分钟，清洗晾干备用。多重耐药菌的病人抹布、拖布与其它病人的分开。4查看现场一项执行缺陷扣1分4、体温计一人一用一消毒，用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟。各类仪器、设备保持清洁，遇污染随时进行清洁消毒。4查看现场一项执行缺陷扣1分5、所有可重复使用的诊疗器械、器具和物品（含高度危险性物品，高水平消毒物品如呼吸机、麻醉机、雾化吸入等管路，湿化瓶等）送消毒供应中心统一处理，科室不得自行清洗打包。预处理符合要求。5查看现场及资料科室违反规定自行处理不得分，执行缺陷一项扣1分6、治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配快速手消毒剂。压脉带一人一用一消毒。5查看现场一项执行缺陷扣1分7、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。各种治疗、护理及换药操作应按清洁-感染-隔离伤口依次进行。4查看现场一项执行缺陷扣1分第7页，共33页质量考核内容标准分检查方法扣分标准扣分扣分理由8、对特殊感染（朊毒体、气性坏疽、不明原因传染病）或多重耐药菌等感染的病人，应按要求进行隔离，并及时上报院感科、护理部。4查看现场及资料不合要求一项扣1分9、做好职业防护，遇职业暴露按医院管理规定进行处置。4查看资料及现场不合要求一项扣1分四、院感监测101、每季度对医务人员的手、使用中消毒液进行生物监测，每天监测使用中消毒液浓度，每半年监测紫外线灯管照射强度，要求达标并保存记录。6查看资料未监测不得分，未达标一项扣2分2、各类监测报告单、反馈单存放有序，无缺失。4查看资料缺一样扣1分五、手卫生管理101、科室应有手卫生用品的领用凭证，手卫生设施设备符合规范，操作流程上墙。5查看资料及现场一项不合要求扣1分2、随机抽查一名医生和一名护士洗手、手消毒操作方法。手卫生依从性符合要求。5现场抽查及提问一人不合格扣2分，执行有缺陷，酌情扣分六、医疗废物管理5医疗废物按《医疗废物管理条例》进行处理，分类、收集、储存、转运等符合要求，并有记录。5查看现场及资料执行缺陷一项扣1分检查者签名：注：每项扣分扣完为止，不累计倒扣分。≥90分为合格。第8页，共33页科室：时间：年月日得分：质量考核内容标准分检查方法扣分标准扣分扣分理由一、组织管理与制度建设201、各级各类医院感染管理文件齐全，科室应建立医院感染管理小组，护士长为第一责任人，分工明确，职责清楚，认真履职。3查看资料未建立不得分，不合要求一项扣1分2、每年有质控、培训及监测计划，每月开展质控活动，进行质控分析，有持续改进措施及效果评价，记录完整。4查看资料未制定、未开展不得分，不合要求一项扣1分3、工作人员积极参加医院组织的相关培训，科室每月组织一次院感培训，参加人数＞2/3，遇特殊情况随时组织。3查看资料及提问未按要求组织，一次扣2分，相关知识不知晓扣1分4、有本部门感染高危因素清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展。3查看资料未制定、未开展不得分，不完善酌情扣分5、认真落实院感核心制度，制定并完善本科室院感相关制度、规定、操作流程及应急