原发性骨质疏松症康复干预中国专家共识

􀅰专家共识􀅰原发性骨质疏松症康复干预中国专家共识中华医学会物理医学与康复学分会ꎬ中国老年学和老年医学学会骨质疏松康复分会通信作者:何成奇ꎬＥｍａｉｌ:[e-mail]　　【摘要】　骨质疏松症严重危及患者健康与生活质量ꎬ已成为社会关注的热点ꎮ本专家共识汇聚国内７０余位专家智慧ꎬ在参考国内外文献与指南的基础上ꎬ结合我国实际情况ꎬ历经多次讨论和１６次易稿而成ꎮ其核心要点是:骨质疏松症及骨质疏松性骨折后的康复干预涉及到多个方面ꎬ应根据患者的临床表现和康复评定内容ꎬ作出相应的康复诊断ꎬ制定合适的康复治疗方案ꎮ【关键词】　骨质疏松症ꎻ　骨质疏松性骨折ꎻ　康复ꎻ　共识ＤＯＩ:１０.３７６０/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.０２５４￣１４２４.２０１９.０１.００１　　骨质疏松症(ｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓ)是指以骨量丢失、骨组织显微结构破坏或骨强度下降所致的骨脆性增加和易于骨折为特征的一种全身性骨骼疾病[１￣３]ꎮ骨质疏松症可发生于任何年龄ꎬ但多见于绝经后女性ꎬ也常见于老年男性ꎮ骨质疏松症分为原发性和继发性两大类ꎮ原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症(Ⅰ型)、老年骨质疏松症(Ⅱ型)和特发性骨质疏松症ꎻ继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病和(或)药物及其它明确病因导致的骨质疏松ꎮ本专家共识主要针对原发性骨质疏松症ꎮ导致骨质疏松症的危险因素包括人种、增龄、女性绝经后、母系家族史等不可改变因素ꎬ以及与低体重、性腺功能减退、吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料摄入过多、制动、体力活动缺乏、饮食中营养失衡、蛋白摄入过多或不足、高钠饮食、钙和/或维生素Ｄ缺乏及影响骨代谢的相关疾病和药物等可改变因素[４￣５]ꎮ我国流行病学研究显示ꎬ５０岁以上骨质疏松症的总患病率女性为２０.７％ꎬ男性为１４.４％[６]ꎮ随着老龄化社会的到来ꎬ骨质疏松症已成为最严重的健康问题之一[５￣６]ꎮ骨质疏松症最严重的后果就是骨质疏松性骨折ꎬ其常见部位为髋部、脊柱和尺桡骨远端[３ꎬ７￣９]ꎮ骨质疏松性骨折导致的致残率和致死率显著增加ꎬ髋部骨折后１年内死于各种并发症者约２０％ꎬ而存活者中致残率达５０％[３ꎬ８￣１２]ꎻ预计到２０５０年ꎬ５０％的髋部骨折将发生在以中国为主的亚洲国家[４ꎬ１３]ꎮ由此可见ꎬ骨质疏松症不仅严重影响患者的日常生活活动功能和生活质量ꎬ而且给家庭和社会带来了沉重的负担ꎬ骨质疏松症康复已成为社会关注的热点ꎮ临床表现疼痛、脊柱变形和脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现[１ꎬ１４]ꎮ由此引起的生理功能和心理功能障碍、日常活动与社会参与能力受限使患者的生活质量受到严重影响ꎮ１.疼痛:以腰背痛或周身骨骼疼痛为主ꎬ常见于夜间、负荷增加或活动后症状加重ꎬ疼痛严重时可致翻身、坐起及步行困难ꎮ２.脊柱变形:骨质疏松症所致椎体压缩性骨折常常导致脊柱变形ꎬ临床表现为身高缩短和/或驼背等ꎮ驼背与胸廓畸形不仅是骨质疏松症典型的临床体征而且还会影响患者的心肺功能ꎮ３.脆性骨折:是指轻微创伤即导致骨折ꎬ或日常活动中发生的低能量或者非暴力骨折ꎬ常见部位为髋部、脊柱和尺桡骨远端ꎮ脆性骨折发生后发生二次骨折的风险较高[３]ꎻ腰椎压缩性骨折可影响腹腔相关结构及功能ꎬ导致便秘、腹胀、腹痛、食欲减低等ꎮ康复评定骨质疏松症患者的康复评定主要包括功能评定、结构评定、日常生活活动能力及社会参与能力四个方面[５]ꎮ骨质疏松症治疗重在早发现、早治疗ꎬ对危险人群建议使用国际骨质疏松症基金会(ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＯｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓＦｏｕｎｄａｔｉｏｎꎬＩＯＦ)推荐的一分钟测试题和亚洲人骨质疏松症自我筛查工具(ｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓｓｅｌｆ￣ａｓ￣ｓｅｓｓｍｅｎｔｔｏｏｌｆｏｒＡｓｉａｎｓꎬＯＳＴＡ)[２ꎬ１５]进行早期筛查ꎮ一、功能评定１.疼痛评定:疼痛是骨质疏松症患者就诊的主要临床症状ꎬ所以必须对疼痛进行评定ꎮ应用广泛的是视觉模拟评分法(ｖｉｓｕａｌａｎａｌｏｇｕｅｓｃａｌｅꎬＶＡＳ)和数字评分法(ｎｕｍｅｒｉｃｒａｔｉｎｇｓｃａｌｅꎬＮＲＳ)[１６]ꎮ２.运动功能评定:由于肌力下降、关节活动度受限是老年骨质疏松症的常见功能问题ꎬ且还会增加老年骨质疏松症患者的跌倒概率ꎬ因此有必要对骨质疏松症患者的肌力与关节活动度进行评定ꎮ肌力评定的主要肌肉包括腰背肌、腹肌、三角肌以及股四头肌等[１７￣１８]ꎮ􀅰１􀅰中华物理医学与康复杂志２０１９年１月第４１卷第１期　ＣｈｉｎＪＰｈｙｓＭｅｄＲｅｈａｂｉｌꎬＪａｎｕａｒｙ２０１９ꎬＶｏｌ.４１ꎬＮｏ.１３.平衡功能评定:骨质疏松症患者易发生跌倒ꎬ并出现脆性骨折ꎬ其中平衡功能下降是跌倒最为主要的原因ꎮ评估骨质疏松症患者的平衡功能ꎬ对于预防患者跌倒ꎬ降低骨质疏松性骨折发生率及骨质疏松症患者致残率具有重大意义ꎮ可以采用量表法(如Ｂｅｒｇ平衡量表)、前伸够物测试、单腿站立测试、或者平衡评定设备进行评定[１７￣１８]ꎮ４.步态分析:骨质疏松症患者若出现椎体骨折或髋部骨折ꎬ常有步态异常ꎬ因此ꎬ有条件者还应该进行步态分析[１９￣２０]ꎮ常用的分析方法有压力平板分析、三维步态分析等ꎮ５.心理功能评定:由于骨质疏松症患者长期疼痛ꎬ或者骨折导致活动受限或驼背畸形等ꎬ因此患者易出现焦虑、抑郁情绪ꎬ自信心丧失、严重者甚至可发展为抑郁症等ꎬ进行心理功能评定十分必要[２１￣２２]ꎮ常用的评定量表有焦虑自评量表(ｓｅｌｆ￣ｒａｔｉｎｇａｎｘｉｅｔｙｓｃａｌｅꎬＳＡＳ)、汉密尔顿焦虑量表(ＨａｍｉｌｔｏｎａｎｘｉｅｔｙｓｃａｌｅꎬＨＡＭＡ)、抑郁自评量表(ｓｅｌｆ￣ｒａｔｉｎｇｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎｓｃａｌｅꎬＳＤＳ)、汉密尔顿抑郁量表(ＨａｍｉｌｔｏｎｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎｓｃａｌｅꎬＨＡＭＤ)等[２１￣２２]ꎮ二、结构评定结构评定采用双能Ｘ线吸收测定法(ｄｕａｌｅｎｅｒｇｙＸ￣ｒａｙａｂｓｏｒｐｔｉｏｍｅｔｒｙꎬＤＸＡ)ꎬ通常每年或每２年做１次ꎮ结构异常的判定标准:ＤＸＡ扫描髋部和椎体获得的骨密度是国内外学术界公认的诊断骨质疏松症的金标准[２￣３ꎬ２３]ꎮＷＨＯ推荐的基于ＤＸＡ测定的诊断标准[２￣３ꎬ２４]是:ＤＸＡ测定的骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足１个标准差属正常ꎬ１~２.５个标准差为骨量低下或低骨量ꎬ等于和大于２.５个标准差为骨质疏松症ꎬ符合骨质疏松症诊断标准同时伴有一处或多处脆性骨折为重度骨质疏松症ꎮ骨折患者还需采用Ｘ线片及ＣＴ三维重建检查ꎬ必要时可以进行骨代谢生化标志物检测ꎮ三、活动评定骨质疏松症会对患者的日常活动带来严重影响ꎬ所以骨质疏松症患者的日常生活活动能力评定十分重要ꎮ常用的评定量表除Ｂａｒｔｈｅｌ指数外ꎬ还有Ｏｓｗｅｓｔｒｙ功能障碍指数(ＯｓｗｅｓｔｒｙｄｉｓａｂｉｌｉｔｙｉｎｄｅｘꎬＯＤＩ)[２５￣２６]等ꎮ四、参与评定骨质疏松症患者由于疼痛、骨结构异常、功能障碍及活动受限ꎬ可影响其职业、社会交往及休闲娱乐ꎬ因而必然降低患者生活质量ꎮ因此ꎬ有必要对患者的社会参与能力进行评定ꎬ包括职业评定、生存质量评定ꎬ可以采用ＳＦ￣３６量表、世界卫生组织生活质量量表(ＷＨＯＱＯＬ￣１００量表)等[５ꎬ２７￣２８]ꎬ主要评定近１~３个月的社会生活现状、工作、学习能力、社会交往及休闲娱乐ꎮ五、骨折风险评估骨质疏松症最严重的后果是骨折ꎬ通常采用骨折风险评估工具(ｆｒａｃｔｕｒｅｒｉｓｋａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｔｏｏｌꎬＦＲＡＸ)来预测患者的骨折风险[２９]ꎮＦＲＡＸ主要用于预测患者未来１０年发生髋部骨折以及任何重要的骨质疏松性骨折的发生概率ꎮ一般来说ꎬ髋部骨折概率≥３％或者任何重要的骨质疏松性骨折的发生概率≥２０％ꎬ就视为骨质疏松性骨折的高危患者ꎬ开始干预[２￣３ꎬ２９]ꎮ康复诊断基于上述评定结果ꎬ按照功能障碍(包括疼痛、运动、平衡、步态及心理功能)、结构异常、活动受限及参与受限的顺序进行归纳总结ꎬ即形成本病的康复诊断ꎮ康复治疗近期目标:缓解疼痛ꎬ增强肌力与耐力ꎬ改善平衡功能ꎬ提高关节活动度ꎬ预防跌倒ꎬ提高日常生活活动能力ꎮ远期目标:降低骨折风险ꎬ提高参与能力ꎬ提高骨密度或延缓骨密度下降ꎬ改善患者生活质量[３０]ꎮ治疗原则:以早期诊断、早期康复治疗与规范化康复治疗为原则ꎮ开始干预的时间:确诊骨质疏松症后即可开始干预ꎻＦＲＡＸ骨折风险评估髋部骨折概率≥３％或者任何重要的骨质疏松性骨折的发生概率≥２０％ꎬ为骨质疏松性骨折的高危患者ꎬ也考虑开始干预治疗[２￣３ꎬ２９]ꎮ一、康复教育给予患者正确的健康教育ꎬ对预防、治疗骨质疏松症都具有积极而重要的意义[２ꎬ５ꎬ３１￣３２](２级证据ꎬＡ级推荐)ꎮ１􀆰让患者了解骨质疏松症的成因、风险及骨折的危险因素ꎬ了解康复治疗目标与方法ꎬ以积极心态正确认识和面对骨质疏松症ꎮ２􀆰帮助患者建立健康的生活方式ꎬ常包括以下内容[１ꎬ３ꎬ６ꎬ９]:①调整饮食结构———避免食用过多的膳食纤维ꎬ对含钠多的食物如酱油、咸鱼、咸肉等尽量少吃ꎬ多食用牛奶、鱼虾、牛羊肉、豆类(含豆制品)以及干果等含钙较高的食物ꎮ②建立良好日常习惯———坚持正确的起、坐、卧和转身的方法和姿势ꎻ多增加户外活动ꎬ增加与阳光的接触ꎻ戒烟限酒ꎬ减少咖啡、浓茶以及碳酸饮料的摄入ꎮ③防止跌倒———在日常活动及运动中采取防止跌倒的各种措施ꎬ加强自身和环境的保护措施ꎮ④控制体重———不要盲目减肥ꎬ因为体重偏大者的骨密度要高于瘦小者的骨密度ꎮ二、运动治疗运动治疗可以增加肌力和耐力ꎬ对于改善平衡、协􀅰２􀅰中华物理医学与康复杂志２０１９年１月第４１卷第１期　ＣｈｉｎＪＰｈｙｓＭｅｄＲｅｈａｂｉｌꎬＪａｎｕａｒｙ２０１９ꎬＶｏｌ.４１ꎬＮｏ.１调功能和日常活动能力以及预防跌倒都有积极意义[５ꎬ３３](１级证据ꎬＡ级推荐)ꎮ临床和基础研究已证实[２￣３ꎬ９ꎬ３４￣４０]ꎬ就骨质疏松症发病本身ꎬ运动是保证骨骼健康的成功措施之一ꎬ适当的应力刺激能够减少患者骨量的丢失、平衡骨代谢以及获得和保存骨量ꎮ运动治疗应在康复医学专业人员的指导下ꎬ基于康复评定结果ꎬ按照个体的生理状态和运动功能ꎬ制订合适的运动处方正确进行ꎮ主要包含肌力训练、有氧运动训练、关节活动度训练及平衡协调功能训练等ꎮ有氧运动训练和肌力训练能够防治骨质疏松症引起的废用性肌萎缩、改善因年龄增长所致的肌力下降ꎬ提高患者的灵活性和平衡能力ꎬ减少跌倒风险ꎬ且对于骨质疏松症所致的畸形ꎬ也有着较好的防治效果[５ꎬ４１￣４２]ꎮ而平衡协调功能训练则可以显著降低跌倒的发生率ꎬ从而减少骨折发生的可能[９ꎬ１４]ꎮ有氧负重训练和抗阻运动常选择快步走、慢跑、太极拳、上下楼梯、跳舞、网球运动、蹬踏运动等[５ꎬ９ꎬ１４ꎬ３５ꎬ４３](１级证据ꎬＢ级推荐)ꎬ还包括如瑜伽、普拉提训练[４４￣４５]等(１级证据ꎬＢ级推荐)ꎮ肌力训练应加强核心稳定性ꎬ重点应提高躯干、骨盆、肘部肌群肌力以及伸膝肌群的肌力[３８]ꎮ运动所产生的成骨效应具有明显的部位特异性ꎬ尤其是负重和抗阻运动ꎬ即承重部位骨量增加更明显ꎬ高强度低重复的运动对于骨量的提高作用更明显[９ꎬ４６￣４７]ꎮ根据骨质疏松症患者个体情况按照ＦＩＴＴ￣ＶＰ原则(ｆｒｅｑｕｅｎｃｙꎬｉｎｔｅｎｓｉｔｙꎬｔｉｍｅꎬｔｙｐｅｓ￣ｖｏｌｕｍｅꎬｐｒｏ￣ｇｒｅｓｓｉｖｅ)制订并不断修正合适的运动处方ꎬ选择合适的运动方式显得尤其重要[３５ꎬ４８￣４９]ꎮ对于所有骨质疏松症患者ꎬ注意运动中避免脊柱的过度前屈和大幅度旋转运动[２ꎬ３８]ꎮ总之ꎬ运动应遵循个体化原则ꎬ循序渐进、持之以恒ꎬ骨质疏松症患者长期坚持运动获益明显强于少运动或者不运动的患者[９ꎬ４２]ꎮ三、物理因子治疗物理因子是治疗骨质疏松症的重要方法之一[１４ꎬ３６ꎬ４９]ꎬ对骨质疏松症防治效果良好(４级证据ꎬＣ级推荐)ꎬ具有缓解疼痛、增加骨密度、维护骨骼结构、促进骨折愈合的作用ꎮ物理因子对于骨质疏松症所致的急性和慢性疼痛都有作用ꎬ但尚未达成共识ꎮ多个临床研究和临床综述推荐低频脉冲电磁场(ｐｕｌｓｅｄｅｌｅｃｔｒｏｍａｇｎｅｔｉｃｆｉｅｌｄｓꎬＰＥＭＦｓ)疗法[５０￣５３](２级证据ꎬＢ级推荐)、全身振动疗法(ｗｈｏｌｅｂｏｄｙｖｉｂｒａｔｉｏｎꎬＷＢＶ)[５ꎬ５４￣５５]用于骨质疏松症