气管切开患者护理查房

耳鼻喉科张萌2017.12.07主要内容喉的位置及解剖1气管切开术的概述2病例分析3喉在颈前正中，舌骨下。上通喉咽，下接气管。上端：会厌游离缘下端：环状软骨下缘前端：舌骨下肌群后端：咽及颈椎椎体两侧：大血管、神经束等位置：3~6颈椎高度：8cm喉部矢状剖面观喉的位置喉喉的解剖图5喉入口室带声带声门裂小角结节杓间切迹梨状窝楔状结节杓状会厌襞舌根会厌会厌谷喉咽、喉口后面观气管位于食管前方，上平第6颈椎下缘起自环状软骨下缘，向下至胸骨角平面（平对第4胸椎椎体下缘）分为左、右主支气管，分杈处称气管杈，气管杈内面有一向上突出的半月形纵嵴称气管隆嵴。气管解剖位置通气及呼吸调节功能清洁功能免疫功能防御性咳嗽和屏气反射气管生理功能+是切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分秘物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。+1.喉阻塞，尤其是引起喉阻塞的病因不能快速解除者+2.各种原因所致的下呼吸道分泌物潴留，如昏迷、胸部外伤等+3.实施下颌、口腔及咽、喉部手术时为防止血液流入下呼吸道或术后局部肿胀引起呼吸困难，行预防性气管切开术。床号：3床姓名：李传海性别：男年龄：56岁入院时间：2017.11.21入院诊断：喉肿物+患者1月前出现咽喉疼痛，一直未予以特殊处理，于1周前患者咽痛加重伴吞咽困难，也未予处理检查治疗。患者咽痛及吞咽困难进行性加重，今到我科诊治，查电子喉镜示：左侧会厌边缘可见一3.0X4.0CM光滑包块，边界不清，声门及梨状窝均窥不清。遂拟:“喉部肿物”收住院。+【既往史】否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认其他手术、外伤、输血史、预防接种史不详+【过敏史】否认药物、食物过敏史+【个人史】无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟史嗜酒史。+【家族史】否认家族性遗传病史。否认有肿瘤家庭史+血常规凝血因子+生化全项+九项监测+心电图+胸片+电子喉镜、颈部彩超+喉部CT、颈部增强CT于2017年11月28号上午在全麻下行颈侧切开径路喉肿瘤切除术+气管切开术。护理问题气体交换受损营养失调焦虑恐惧自我形象紊乱有窒息的危险语言沟通障碍疼痛自理缺陷有感染的危险知识缺乏预感性悲哀潜在并发症1.患者焦虑恐惧程度减轻，能积极配合治疗及护理2.呼吸道保持通畅3.患者主诉疼痛感减轻或消失4.未发生相关并发症或并发症后能得到及时治疗与护理5.患者营养状况得到改善6.患者及家属能够掌握自我护理的技能和知识7.患者能够正视身体功能和结构的改变，有积极适应改变的行为。护理措施：1.向患者及家属讲解手术的必要性、手术方式、治疗效果等。2.鼓励患者表达自身感受3.教会患者自我放松的方法4.针对个体情况进行针对性的心里护理5.鼓励患者家属和朋友给予患者关心和支持6.提供安静、舒适的环境护理措施：1、给与氧气吸入,并保持输氧装置的通畅.2、给予舒适体位,抬高床头,半卧,以利于呼吸.3、保持呼吸道通畅,以利于呼吸.4、给予翻身、拍背，指导其正确的咳嗽方法，并给予雾化吸入。5、保持病室适宜的温湿度，开窗通风。6、做好病区管理，禁止他人吸烟。护理措施：保持套管通畅告知患者及家属保持气管套管通畅目的、重要性、注意事项；适时吸痰，随时吸出气管内分泌物及痰液，避免痰液结痂；定时清洗、消毒内套管，每4小时一次，防止套管阻塞，内套管取出后要及时放回，内套管脱离外套管的时间最好不超过30分钟，以免外套管阻塞；充分气道湿化，及时稀化痰液护理措施：❶评估患者的读写能力，对能读写的患者使用写字板。纸、笔进行沟通❷鼓励患者充分使用术前约定的手语，或通过肢体语言表达自己的需要❸主动关心患者，给予患者足够的交流时间，耐心体会患者所表达的内容❹告知患者语言康复的时间和方法，使患者树立战胜疾病的信心护理措施：①向患者及家属讲解饮食调理的重要性。②制定饮食计划，包括进食种类、次数、量及食物温度。③与家属、病人一起商量确定病人的营养需要，配置高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。④指导病人及家属了解合理的饮食搭配及每日需要量⑤遵医嘱静脉补充能量。时间进食内容进食量手术后当天术后6小时即可管饲温开水或0.9%氯化钠溶液，管饲前需抽吸胃内容物，当无血性液体时方可喂食50毫升/次术后第1天流质100~150毫升/次，1次/2~3小时术后第2天流质200毫升/次，1次/2小时术后第3天至拔胃管前2天流质200~300毫升/次，8~12次/天或根据患者需求适当增加量及次数拔出胃管前1~2天软食或柔软的固体食物，以黏稠度高食物为宜如馒头经口进食，正常进食量的8成，如呛咳误咽应暂停进食，继续管饲拔出胃管当天半流质或软食，饮食宜清淡，易消化少食多餐，每餐8成饱，避免硬噎拔出胃管后3~7天逐步过渡至正常饮食，注意营养丰富、易吞咽，忌辛辣刺激坚硬食物正常进餐拔出胃管后的进食过程中出现剧烈呛咳、误咽等异常情况，应立即停止进食，查明原因，根据医嘱重新安置胃管或给予静脉高营养+与家属充分沟通，为病人提供心理支持鼓励病人表达自身感受，使病人树立战胜疾病的信心+提供患者之间的交流平台通过成功案例的经验介绍让患者增强康复信心护理措施：1.评估患者疼痛部位、程度，告知疼痛的原因和可能持续的时间2.提供安静舒适的环境，抬高床头30~45°，必要时用沙袋、小枕固定病人头颈部，以减轻颈部伤口张力，减少头部转动而致的伤口疼痛。教会患者起床、活动时保护头部的方法3.操作时动作轻柔，避免吸痰时过度刺激呼吸道4.在病人体力可支持的情况下，可给病人读书、读报，分散其对疼痛的注意力。+①耐心讲解术后活动的重要性。+②讲述气管套管活动时如何保护不让其滑脱的方法。+③病人卧床期间协助其进食、洗漱、大小便及个人卫生。+④协助病人定时翻身、按摩受压部位。+⑤指导或帮助病人进行肢体的主动或被动锻炼+①保持伤口周围及气管套管周围清洁，利用负压吸引的方法将口中及气管内分泌物吸净，防止污染伤口。+②注意伤口有无出血、感染及体温变化。+③避免伤口污染，术后10天更换胃管，保持胃管通畅。+④严格无菌操作，气管切开处换药及每天消毒内套管4次，做好口腔护理。+⑤保持室内空气新鲜，每天上下午各一次开窗，通风20~30分钟。每日紫外线消毒1h，严格执行探视制度。+⑥保证足够的营养供给，遵医嘱静脉补充能量及给予抗炎药并观察其效果。+⑦协助病人早期下床活动，减少并发症。+⑧对病人进行健康教育，讲解有关预防污染的知识，如保持伤口清洁、干燥、避免淋浴等。①向病人及家属讲解并示范有关套管的清洗，消毒等护理方面的知识。②指导患者建立良好的卫生生活习惯，忌烟及辛辣食品。③指导患者防止异物进入气管口。④预防外源性感染，禁止游泳。护理措施：1、与病人和家属建立融洽的关系，倾听并鼓励病人表达悲哀。2、确认悲哀的不同阶段，采取合适的护理措施。3、经常与病人交谈，了解病人的想法。4、鼓励病人进行自我护理。5、经常与病人一起回顾已取得的进步，增强病人的自信心。常见并发症临床表现处理出血气管套管内持续吸出新鲜血液，套管周围有新鲜血渗出，颈部敷料短时间内被血液浸湿，颈部负压引流管在短时间内引流出较多鲜红色液体或患者从口腔频繁吐出鲜红色液体立即安置患者卧床休息，颈部制动报告医生，做好紧急止血准备及时吸出套管、口腔内的分泌物，避免阻塞气道严密监测患者的生命体征皮下气肿以气管套管为中心，出现颈、胸部皮肤肿胀，按压有捻发感观察并记录皮下气肿的范围、程度，班班交接观察患者有无呼吸困难根据肿胀情况及时调整气管套管系带，避免损伤皮肤做好气道护理，避免剧烈咳嗽尽量卧床休息，避免过多活动纵膈气肿手术后出现呼吸困难逐渐加重，患者自述心前区或胸骨下疼痛密切观察生命体征的变化，呼吸的次数、节律持续吸氧及心电监护，监测血氧饱和度、心率、心律给予半坐卧位安静休息配合胸外科医生会诊，做好想好检查及排气处理常见并发症临床表现处理气胸呼吸困难减轻后再加重患者自述心累、气紧心电监护血氧饱和度降低持续吸氧，监测血氧饱和度持续心电监护，观察生命体征的变化密切观察患者呼吸困难情况给予半卧位卧床休息，减少活动做好气道护理，避免频繁咳嗽做好安置胸腔闭式引流的准备套管脱出患者突然出现严重呼吸困难或有呼吸啼泣声迅速取出气管套管，安上同号管芯，重新插入气管内重新插管失败，应迅速用止血钳直接插入气管并撑开，再重新插入气管套管迅速通知医生，备好气管切开包妥善固定气管套管气管食管瘘进食呛咳，食物从食管套管内咳出食管碘油造影，见碘油从食管瘘口处流入气管内禁止经口进食安置胃管官饲做好心理护理，稳定患者情绪给予营养支持，维持水、电解质平衡必要时手术修补常见并发症临床表现处理喉、气管狭窄术后堵管、拔管困难纤维喉镜或支气管镜检查示喉、气管狭窄观察堵管后患者的呼吸情况，为医生诊断提供准确数据协助患者做好相关检查如需手术，做好术前准备做好心理护理，减轻患者焦虑情绪感染局部伤口有红肿、疼痛明显伤口愈合不良，有裂开伤口敷料渗液过多，有唾液漏出，分泌物有臭味血象增高体温升高加强局部换药，随时更换颈部敷料，保持其清洁、干燥营养支持，可给予静脉高营养抗感染+患者情绪平稳，了解自身疾病知识。+患者套管保持通畅，呼吸平稳。+患者营养满足机体需要。+患者交流沟通无障碍。+患者或家属掌握出院后气管套管清洗消毒方法。+病情好转可考虑拔管，拔管前应先试行堵管。用不同型号的木塞，按号递加堵管。+堵管期间，应严密观察病人的呼吸变化及发音情况，严格交接班，并备好一切抢救物品及器械。如出现呼吸困难，应立即拔除塞子并报告医生。+经完全堵管48~72小时，如发音良好、呼吸、排痰功能正常，可予拔管。+应告诉病人及家属注意①切不可取出外套管，防止发生窒息。②注意经常检查系带是否固定牢固，以防外套管脱出发生意外。两系带应合拢打死结，固定于颈侧，松紧度以能容纳一指为宜。③不淋浴，不游泳，防止水溢入气管套管内。④应教会病人及家属内套管的清洗消毒、更换敷料的方法，保持伤口清洁干燥。⑤尽量避免去人多拥挤的公共场所，以防止呼吸道感染。⑥气管套管口用纱布覆盖，防止异物落入。⑦定期来医院复查，根据病情恢复情况决定拔管时间。谢谢大家聆听！