胸腔积液与气胸

胸膜疾病南方医科大学附属南方医院韦怀新1。渗出液与漏出液的鉴别2。恶性胸水与良性胸水的鉴别3。自发性气胸的分类问题胸腔积液(pleuraleffusion)•[胸腔积液概念]•胸膜的脏层和壁层之间存有一个潜在性腔隙――胸膜腔。•覆盖胸壁内侧、膈肌上面和纵隔表面的称壁层胸膜；包被肺脏的为脏层胸膜。脏壁层胸膜间宽度约为10－20μm，内含浆液，约为0.1－0.2ml/kg,无色、透明，起润滑作用，是从壁层胸膜生成，脏层胸膜吸收，处于动态平衡，渗出增加和（或〕再吸收减少――胸腔积液。•住院内科病人10%伴有胸腔积液，呼吸内科病25%-30%与胸膜病变有关。近年的文献表明胸膜疾病的发生率正在上升。胸膜疾病可以原发于胸膜组织本身，或继发于肺内病变，亦可来源于全身病变。不同病因的胸膜疾病影像学上可表现为3大类：胸腔积液、气胸和胸膜增厚改变。胸腔积液•胸腔积液是胸膜疾病最常见的表现，美国胸腔积液年估计新病例数为133.7万。按此推算，我国每年约672万胸腔积液患者。我国4个大样本胸腔积液的综合分析，结核性胸腔积液占46.7%，恶性胸腔积液占28.2%。[胸腔积液的分类及发病机制]•按其不同性质，可分为漏出液、渗出液、血胸、脓胸、乳糜胸。①胸膜毛细血管内压增高可形成漏出液――心衰、缩窄性心包炎；②胸膜毛细血管壁通透性增加，蛋白分子逸入胸膜腔，提高胸液的胶体渗透压，形成渗出液――TB、肿瘤、肺梗塞、结缔组织疾病等；•[胸腔积液的分类及发病机制]•③胸膜毛细血管内胶体渗透压降低可形成漏出液――低蛋白血症、肝硬化、肾病等•④壁层胸膜淋巴回流受阻、发育异常――胸液蛋白含量增高→胸液的胶体渗透压增高――渗出液；•⑤胸膜腔细菌感染－→脓胸、渗出性胸膜炎；•⑥损伤性胸膜炎――胸导管破裂形成乳糜胸；主动脉瘤破裂及外伤形成血胸。[胸腔积液的临床表现]一．症状1．原发基础病症状。2．少量胸水可无症状或仅有胸痛，胸水达300－500毫升以上感胸闷或轻度气促，大量胸水――明显气促、心悸，无胸痛。3.全身性症状：乏力、纳差、消瘦、发热等[胸腔积液的临床表现]二．体征•少量胸水――触及胸膜摩擦感和听及胸膜摩擦音。•中至大量胸水――患侧饱满、叩成浊实音、呼吸音减弱或消失，•大量胸水－－可伴气管纵隔向健侧移位。[胸腔积液的实验室和特殊检查]一、X线检查：少量积液-----在第4前肋以下，中等量积液----在第4与第2前肋之间，大量积液-------位于第2前肋以上。[胸腔积液的实验室和特殊检查]•积液量在300－500ml时仅示肋膈角变钝•随着积液量增多，肋膈角消失，且反抛物线形的积液影•大量胸水时，整个患者胸腔呈致密影，纵隔气管被推向健侧。•胸腔积液亦可行CT、MR检查。•少量胸水与胸膜肥厚鉴别可行B超检查。漏出液与渗出液的鉴别漏出液渗出液性状外观黄色透明黄褐色,血性,脓性,多数混浊比重1.015以下1.016-1.018以上蛋白量30克/L以下30克/L以上李凡他反应阴性阳性纤维素微量多数蛋白量胸水/血清0.5胸水/血清0.5漏出液与渗出液的鉴别续上表漏出液渗出液细胞成分100x106/L500x106/L,急性化脓性炎症以中性白细胞为主,主要为内皮细胞慢性炎症以淋巴细胞占优,过敏状态以嗜酸细胞占多数,恶性胸水可找到癌细胞乳酸脱氢酶胸水/血清0.6胸水/血清0.6,乳酸脱氢酶200IU200U/L葡萄糖正常3.35大多减低[胸腔积液的实验室和特殊检查]嗜酸性细胞增多主要见于寄生虫感染、真菌感染、自发性气胸、结核性胸腔积液反复抽液后、肺梗塞、肺部外伤间皮细胞增多见于恶性胸水中常可超过5％非肿瘤胸水中1％狼疮细胞系统性红斑狼疮伴胸水中可找到良性胸水与恶性胸水鉴别良性胸水恶性胸水腺苷脱氨酶ADA45U/LADA45U/L乳酸脱氨酶LDH4LDH5↓LDH2↑溶菌酶活性80ｕg/ml65ｕg/ml癌胚抗原CEA5ｕg/mlCEA10ｕg/ml,胸水/血1敏感性、特异性90%IL、IFH-ｒ不降低常下降细胞学检查阴性40%-80%阳性胸膜活检结核肿瘤(阳性率30-70%)年龄年轻者多40岁者多症状午后低热、乏力咳嗽、咳痰、咯血颜色多为黄色少为红色多为血性亦可为黄色良性胸水与恶性胸水鉴别续上表良性胸水恶性胸水胸腔穿刺抽液术胸腔穿刺抽液术胸腔穿刺抽液术〖胸腔积液的诊断〗•根据胸闷、气促等症状，患侧呼吸音低或消失、叩诊浊音等体征，结合X胸片、B超、CT或MRI等辐助检查，可确诊胸水。【治疗】不同病因有不同治疗方法简述三种常见胸水的治疗。一．结核性胸腔积液二．恶性胸水三．化脓性胸腔积液胸部CT胸部CT自发性气胸(spontaneouspneumothorax)【概念】•各种原因导致胸膜破损使空气进入胸膜腔，集聚造成肺脏被压缩，称为气胸(pneumothorax)。•自发性气胸（spontaneouspneumothorax）系肺大泡（bullae）或胸膜下微小泡（bleb）破裂，空气进入胸膜腔所致。【病因和发病机制】一．原发性气胸：指常规X胸片检查未发现明显病变者所发生的气胸特点：好发于20－30岁男性、瘦长体型；男：女=5：1原因不明，可能为胸膜下肺大泡或微小泡破裂引起吸烟增加其危险度【病因和发病机制】二、继发性气胸：原发肺部疾病的基础上形成肺气肿、肺大泡或直接胸膜损伤。慢性阻塞性肺病（COPD）和肺结核为最常见的病因，重度COPD患者25％易发生气胸【临床分类】按脏层胸膜破口的状况及胸膜腔内压力将自发性气胸分为三种类型：闭合性（单纯性）气胸交通性（开放性）气胸张力性（高压性）气胸【临床特点】一、症状症状的严重程度与起病缓急、气胸类型、肺压缩体积和基础肺功能状态有关。诱因：如剧咳用力过度大便时用力等【临床特点】常见症状：患侧胸痛――针刺样或刀割样，时有向患侧肩部放射胸闷、呼吸困难张力性气胸胸膜腔内压力骤然上升，肺被明显压缩，患者可有明显胸闷、呼吸困难、心悸、高度精神紧张、恐惧、烦躁不安、大汗淋漓、呼吸衰竭、休克等。【临床特点】二、体征：自发性胸腔的严重程度不同，其体征也有很大不同。1、肺压缩20%时：可无体征或仅有轻度呼吸音减低，若有肺气肿时更难发现阳性体征；【临床特点】二、体征：2、肺被压缩30%时患侧饱满，肋间隙增宽患侧呼吸运动减弱；患侧语颤减弱叩诊呈鼓音，心、肝浊音界消失听诊呼吸减弱或消失气胸量大或张力性气胸时纵膈向健侧移位，心率增快，低血压、发绀，甚至昏迷。【影像学检查】X线检查：为目前诊断气胸最正确、可靠的方法。1典型气胸的X线征象为肺脏有一弧形外凸的阴影，阴影以内为压缩的肺脏，阴影外为无肺纹的胸腔气体，2气胸量少时局限在肺尖，需仔细观察3当胸膜粘连存在时，肺脏压缩的形态可呈不规则或分隔，合并胸腔积液时可有液平。4血气胸在气胸中约占2－3％，多为胸膜粘连带处的血管破裂所致。＝AB－A’B’/AB×100%计算方法：肺压缩面积（％）＝患侧胸廓面积－患侧肺面积患侧胸廓面积【影像学检查】胸部CT检查：见胸膜腔存在无肺纹的低密度影（气体）对于少量气胸或某些普通正位胸片气胸易受组织重叠者，CT好对于确定局限性气胸的部位、程度、形态十分有意义。对于预测气胸复发有帮助，若有肺大泡则复发机会增加。【诊断】突发一侧胸痛伴呼吸困难即可作出初步诊断并有气胸体征X线检查显示气胸影像学特征是确诊依据【鉴别诊断】一．慢性阻塞性肺气肿二．支气管哮喘三．急性心肌梗死四．急性肺栓塞：常有下肢或盆腔静脉炎，骨折、房颤、或长期卧床史【鉴别诊断】五．肺大泡：巨大肺大泡且靠近肺表面易误诊，其无胸痛，泡内可见肺纹理。其他如胸膜炎、肺癌、消化性溃疡可出现胸痛需鉴别。【治疗】治疗基本原则：使漏口闭合，不留残腔根据患者临床表现、气胸类型、肺被压缩程度、肺功能状态、气胸发生频次、有无并发症、复发危险性选择。主要包括保守治疗、外科手术、胸膜粘连术【治疗】一.保守治疗二.抽气治疗1.胸腔穿刺抽气2.胸腔闭式引流【治疗】三.外科手术治疗四.胸膜粘连术【并发症】一．皮下气肿和纵膈气肿二．胸腔感染【并发症】三．复张后肺水肿：气胸时肺被压缩，出现缺血，一旦肺复张血液迅速再灌注，导致氧自由基等释放，产生肺毛细血管通透性增加，表现抽气后持续性咳嗽或胸闷，低氧血症或低血压，若24－48小时症状持续加重，病死率高达20％。四．血气胸