第九篇胰腺超声诊断

第九章胰腺超声诊断目标：1、掌握胰腺的切面解剖及其与周围脏器及血管的关系。2、熟悉胰腺癌、壶腹部肿瘤、胰腺炎及腺腺囊肿超声表现及其鉴别诊断。3、了解胰岛β细胞瘤及胰腺囊性肿瘤的超声表现。第一节正常胰腺的超声基础胰腺的超声解剖位于上腹部，为无包膜的腹膜后脏器，长12-15cm，宽3-4cm，厚1.5-2.5cm，重60-100g，分为：头、颈、体、尾四部分长轴断面的形态分型：蝌蚪型、腊肠型、哑铃型胰腺的位置和毗邻关系体表投影：上缘相当于脐上10cm，下缘相当于脐上5cm。胰腺的血管解剖胰头埋于十二指肠弯内，上方是门静脉和肝动脉。右前方为胆囊；后方是下腔静脉；末段胆总管穿行于胰头实质后部。钩突前方肠系膜上静脉；后方是下腔静脉。胰颈前方是胃幽门，后方肠系膜上静脉穿行。胰体前方是胃、小网膜囊；后方腹主动脉；上缘为腹腔干及其分支（脾A、肝总A、胃左A）胰尾位于脾静脉前方；前方是胃体后壁，直胰尾指脾门。二、胰腺的探测方法和途径1、检查前的准备清晨空腹，必要时可饮水或胃肠对比剂，以胃为声窗，减少胃肠道的气体干扰。2、仪器的选择选用腹部超声探头，3.5MHZ，获得高分辨力和高清晰度的图像要调试放大器和增益的深浅，调节聚焦数等，以胰腺轮廓清楚、形态结构可见为准。3、体位仰卧位、侧卧位、半坐位或站立位检查方法：胰腺位于腹膜后，位置深，大部分位于脊柱前，探头受脊柱遮挡无法显示。先在1-2腰椎平行横切扫查腹部，然后上下移动，亦可行右低左高位楔形扫查，显示胰腺的全貌。不受呼吸及血管搏动的影响，恰好利用呼吸以便找到胰腺，横切后用纵切作为补充。胰腺长轴断面－上腹横切扫查胰体横断面－上腹纵切扫查正常胰腺声像图表现及超声测值横切面分为：蝌蚪型、腊肠型、哑铃型大小（横切面，前后径）:胰头2.02.1～2.52.5cm胰体尾1.51.6～2.02.0cm胰管≤0.2cm超声表现：1、胰腺没有致密的纤维包膜，轮廓一般比较清晰，显示取决于胰腺周围邻近脏器及脂肪组织的回声。2、内回声均匀，细小的中等回声，比肝脏的回声略强，随着老年化和脂肪组织的含量胰腺回声略偏强。3、正常人的胰管显示为横贯胰腺实质的两条平行的中强回声线，平整明亮，中间为管腔。正常胰腺超声探测要点利用标识血管来判断胰腺的位置：观察胰腺大小、边界、回声。观察胰管管径和走行。观察是否有占位，如有病灶判断是否受到挤压、推移、包绕、或血栓。注意事项1、空腹8h以上，必要时饮水500ml。2、变换检查体位和探头角度，确保胰头的显示程度，坐位检查，以肝脏作为透声窗，胃内的气体上升到贲门避免干扰。3、注意判断腹膜后肿物和胰腺本身的肿物。胰腺疾病的超声诊断炎性病变急/慢性胰腺炎、局限性胰腺炎囊性病变胰腺真/假性囊肿、胰腺囊腺瘤/癌实性肿瘤胰腺癌、壶腹部肿瘤、胰岛细胞瘤急性胰腺炎病因：各种原因导致的胰管堵塞，胰腺分泌过多，消化酶溢出胰管致使胰腺本身和周围发生自身消化的过程。诱因：胆系结石、饮酒、ERCP和穿刺活检后临床表现：急性上中腹痛、持续加重、恶心呕吐、腹胀；血、尿淀粉酶升高分为：1.水肿型胰腺炎2.出血坏死型胰腺炎水肿型急性胰腺炎的超声表现1、胰腺弥漫性肿大，形态饱满，超出正常值，轮廓清晰、整齐。2、实质回声减低，炎性发作时减低程度较少。3、胰管多无扩张，脾静脉、肠系膜上静脉及下腔静脉受压变细。4、可见胆系病变，可发现胆囊结石和胆道结石。5、上腹部胰腺区可见较多肠道积气，虽然导致胰腺显示不清，但从另外角度间接提示胰腺炎的存在。6、胰腺周围出现渗出。肝肾隐窝或盆腔可有少量液性暗区。急性胰腺炎水肿型水肿型急性胰腺炎声像图出血坏死型急性胰腺炎声像图1、胰腺肿大，轮廓不清晰，边缘不规则。2、实质回声减低伴不均匀坏死强回声。3、胰腺周围组织层次结构模糊增强。4、胰腺局部渗出积液或血肿和假性囊肿形成。5、麻痹性肠梗阻导致肠道积气、肠蠕动差。出血坏死型急性胰腺炎声像图鉴别诊断：1、与急性胆囊炎、胃穿孔、肠梗阻及肠系膜血管栓塞等急腹症相鉴别。（急性胆囊炎有胆囊肿大，壁水肿。胃穿孔时腹部可见气体多重反射显像。肠梗阻时肠管内径增宽，可见内容物回声，胰腺炎时也可出现肠梗阻声像。结合淀粉酶检查。）2、与胰腺肿瘤相鉴别。肿瘤时边缘不规则，内回声不均，胰管与肿块区域中断，远端胰管扩张。3、与慢性胰腺炎相鉴别。慢性炎症畸形发作时内回声不均，胰管内可见强回声光斑，胰管可见扩张。注意事项：1、急性胰腺炎时不宜做饮水胃充盈下检查。2、早期时肿大的程度和回声变化不明显，须结合临床表现。3、如变换体位或探头加压后胰腺仍不能显示清晰，结合气体影像学检查。慢性胰腺炎由于炎症反复迁延发作，国外以慢性酒精中毒为主要原因。主要症状：长期反复发作的上腹痛及消化道症状。重症者因腺泡和胰岛大部破坏，胰液和胰岛素分泌减少，出现脂肪性腹泻及糖尿病，胆总管受阻时可导致持续性和间歇性黄疸。病理:胰腺细胞坏死、纤维组织增生，脂肪坏死处可有钙盐沉积。慢性胰腺炎声像图1、约半数患者胰腺大小正常，其余表现为肿大型（整体轻度肿大、部分肿大或局限性肿大）和缩小型2、形态僵硬，边缘不平整，边界不清3、实质回声粗糙，可见钙化增强斑、点、条4、主胰管变化:不规则扩张，内可有结石或强回声斑块。5、胰腺内或胰周可合并胰腺假性囊肿。慢性胰腺炎胰管结石探测要点：1、观察胰腺大小是否正常2、观察胰腺边界清晰程度3、观察胰腺实质回声4、观察胰管的走形和内径3、观察有无假性囊肿慢性局限型胰腺炎胰腺炎反复发作所引起。好发于胰头部，局部呈结节状病理:局部炎性水肿、出血坏死及炎性纤维瘢痕组织增生、炎性肉芽肿等改变。临床表现不典型，常主诉腹痛，部分累及胆管者可出现黄疸易被误诊为肿瘤。超声表现：1、好发于胰头部，局部轻度肿大，边界欠清，呈圆形的肿块。2、肿块内回声不均，呈低回声，伴粗大的强回声，可有声影。3、肿块内存在炎性的水肿，所以肿块的后方无明显的衰减。4、胰头和体补的炎性肿块引起胰管不同程度的扩张，胰头还可以引起胆道轻度的扩张。5、肿块的周边可见点状的血流信号。6、邻近的血管受压变形，胰腺周边可见边界较清晰的肿大淋巴结。慢性胰腺炎局部增大，回声减低鉴别诊断：与胰腺的癌肿相鉴别：胰腺癌肿1、边界清晰，形态不规则。2、多呈低-无回声，较慢性胰腺炎均匀，不伴有强回声光斑或声影。3、造成胰腺、胆管走形的截断，胆管的扩张程度明显严重于炎症的肿块。4、周边的淋巴结有浸润。胰腺囊性病变假性囊肿.真性囊肿囊腺瘤与囊腺癌胰腺的假性囊肿占胰腺囊肿的50%，继发于急慢性胰腺炎和胰腺的损伤，由于局部的坏死、渗出、胰液不能吸收而外溢，刺激局部的周围组织被纤维组织包裹形成囊肿，囊壁本身无上皮，称为假性囊肿。为胰腺炎的常见并发症。临床表现：上腹部包块或持续性疼痛，囊肿巨大时可占据整个上腹部，液体可达1000ml。超声表现：1、胰腺局部可见一无回声，边界光滑，整齐，多呈圆形或分叶状与胰腺相连。2、囊肿后壁回声增强，后壁侧方可见声影。3、囊肿单发多见，也可多发，内可见分隔。4、囊肿巨大时，可挤压周围组织，使其移位失去正常胰腺的形态。鉴别诊断1、与周围脏器的囊肿鉴别：肝囊肿、右肾囊肿、胃内积液、网膜囊肿、女性患者与巨大卵巢囊肿相鉴别。2、巨大囊肿与腹膜后淋巴结相鉴别。3、与胰腺的囊腺瘤相鉴别，后者是囊实性，有乳头状结构向囊内突起，无胰腺炎病史。胰腺真性囊肿胰腺组织本身发生的囊肿，囊壁来自腺管或腺泡上皮组织。主要包括：先天性、潴留性和寄生虫性三种。真性囊肿多较小，不引起明显症状。先天性囊肿胰腺导管或腺泡发育异常所致，多见于小儿，与遗传因素有关。囊肿较小，呈单房或多房，内为黄色液体。多伴多囊肝和多囊肾，有2者并发时首先考虑先天性胰腺囊肿的诊断。潴留性囊肿常见的一种真性囊肿，由于胰腺炎症和胰管狭窄或阻塞，引起胰腺分泌液潴留形成。多单发，一般较小。超声显示为胰管膨大，呈无回声区，胰腺组织常有炎症改变，如边界不清，回声增强，体积增大。寄生虫性囊肿常见：包虫囊肿，虽多发生于肝脏，也可发生与胰腺内。超声提示：囊肿壁回声增高，边界光滑，整齐，内为无回声，发现囊内子囊。胰腺囊腺瘤与囊腺癌囊腺瘤：胰腺导管上皮的良性肿瘤，发病率低，多见于中年女性好发于胰腺体、尾部肿瘤较大，圆形或分叶状，有完整纤维包膜，切面呈蜂窝状或多房样改变，囊内含有液体分为两类：浆液性囊腺瘤：蜂窝状、不伴乳头突起，间隔较均匀纤细，无恶变倾向。黏液性囊腺瘤：多房样结构伴乳头状实性隆起，间隔厚薄不一，有恶变倾向囊腺瘤生长缓慢，症状隐匿。胰腺囊腺癌极为罕见，多由胰腺囊腺瘤恶变而来，恶变时间一般较长，生长缓慢。超声表现：1、浆液性囊腺瘤：蜂窝状的大量小囊结构，内回声偏强，后方回声增强，病变部分呈实性肿块，，分隔成纤维，内未见血流信号。2、黏液性囊腺瘤：多房样结构伴乳头状实性隆起，间隔厚薄不一，彩色血流显示在增厚的分隔或实性突起部位可见少量的血流信号。鉴别诊断1、囊腺癌鉴别：部分囊腺癌是有囊腺瘤转变，囊腺瘤发展缓慢，如果流体生长较快应警惕囊腺癌。2、包虫囊肿鉴别：包虫多见于肝脏，可见囊中囊表现，实验室检查取主导。3、胰腺癌鉴别：多房型囊腺瘤与胰腺癌液化、坏死相鉴别，胰腺癌回声不均，囊性部分及分隔不明显。胰腺实性肿瘤胰腺癌多发于男性，男＞女；发生在胰腺的任何部位，可浸润整个胰腺内。肿块质硬，灰白色，边界不清。恶性度高，发展快，预后差；早期临床症状不明显、食欲差、消瘦乏力晚期腹痛、黄疸、消化道症状。超声表现直接征象：1、多局限性增大，少数弥漫性肿大团块状、分叶状，边界不清，轮廓不规整。2、肿物内部回声不均匀减低。3、内可有强回声斑和无回声区后方多回声衰减。4、胰头癌胰管可扩张，呈串珠样，多倍肿块截断。间接征象：1、梗阻水平以上胆道扩张，由于胰头癌浸及胰腺实质内的胆总管引起。2、可有腹腔腹膜后淋巴结转移及肝转移下腔静脉、脾静脉、门脉、肠系膜上动脉受累。上腹部横切显示胰尾部占位压迫脾静脉呈“Z”形饮水后上腹部横切，显示胰尾部占位与胃体后壁的关系3、周围脏器浸润（胃后壁、十二指肠）及种植晚期时可有腹水。鉴别诊断1、与胰腺本身疾病相鉴别：弥漫性胰腺癌与胰腺炎鉴别：胰腺癌整体肿大，变形，边界不清，内回声不均。2、与周围脏器相鉴别：与胆管下段癌或壶腹癌，与胆总管结石相鉴别，胰体癌与肝癌相鉴别。壶腹癌又称壶腹周围癌，发生于十二指肠壶腹区肿瘤可来自主胰管末端、胆总管末端上皮或来自十二指肠乳头部。临床表现：以胆总管伴胰管阻塞现象为主，并因癌性溃疡致消化道出血，发生贫血患者常有进行性黄疸，持续背部隐痛。壶腹癌进展迅速凡有进行性黄疸、经常消化道出血，且有顽固的脂肪性腹泻者，应考虑壶腹癌。超声表现：1、胆道梗阻；肝内外胆管扩张，胆囊肿大。壶腹部占位导致左右肝内胆管扩张2、胰管扩张，较胰头癌轻。3、胆管壁增厚，其末端、胰头、下腔静脉区可见肿块。4、肿块边界不清，内回声偏低。壶腹部低回声占位，胆总管扩张鉴别诊断：1、与胰头癌鉴别：壶腹癌胰头正常大小，胰管轻度扩张，肿块内可见强回声溃疡，下腔静脉位置形态正常。胰头癌胰头肿大，胰管重度扩张。2、与十二指肠肿瘤相鉴别：很难区分。胰岛β细胞瘤胰岛细胞瘤属少见病，分为功能性于无功能性两类属β细胞发生的肿瘤，呈内源性高胰岛素血症，多为良性肿瘤，一般较小，约1～2cm常单发，好发于胰腺体及尾部，质软，圆形边界清楚，有包膜。临床：以反复发作的空腹低血糖为特征。实验室检查：空腹及发作期血糖多降低在40mg以下。超声表现：1、肿瘤大于10mm时可以发现，边界清。2、肿瘤内呈低回声或无回声，易误认为囊肿。3、常位于胰腺体尾部。恶性胰岛细胞瘤，伴淋巴结肿大鉴别诊断：1、胰岛素瘤恶变时，肿瘤体积较大，可从病史及实验室检查相鉴别。2、与无功能胰岛细胞瘤鉴别：后者生长较慢，但症状较轻，无血糖低的症状和表现。