头颈第五口腔颌面

1第三章头颈部2第五节口腔颌面部3第五节一、正常影像学表现（1）•平片◆口内片：牙片、咬颌片、咬翼片◆口外片：上、下颌骨正、侧、斜★全景◆口腔体腔摄影◆曲面体层摄影★造影检查◆涎腺造影4正常腮腺造影（图）5第五节一、正常影像学表现（2）•CT–扫描范围自下颌骨下缘至颞颌关节–横轴、冠状–层厚3mm~5mm–重建图像（HRCT配合牙科软件）：二维曲面、矢状、三维•MRI–头线圈–常规T1WI、T2WI，层厚3mm~5mm；三维显示；脂肪抑制–增强检查•6第五节一、正常影像学表现（2）•CT–扫描范围自下颌骨下缘至颞颌关节–横轴、冠状–层厚3mm~5mm–重建图像（HRCT配合牙科软件）：二维曲面、矢状、三维•MRI–头线圈–常规T1WI、T2WI，层厚3mm~5mm；三维显示；脂肪抑制–增强检查•7正常腮腺、颌下腺CT（图）8第五节二、异常影像学表现★牙齿的萌出、牙齿的形态、牙周组织★上、下颌骨形态及骨质结构改变★颞颌关节结构、功能改变★涎腺形态、密度/信号、腺管改变★口腔黏膜、舌形态、密度及信号改变9第五节三、观察、分析和诊断★X线照片明确检查目的，投照体位及技术条件★CT观察牙齿、牙槽骨及其周围组织、腮腺的形态、大小、密度，分析病变的部位、范围与周围结构的关系★MRI显示解剖结构清晰，可很好地观察颌面部病变的大小、形态、部位、范围10第五节四、不同成像技术的临床应用★X线：◆用于牙齿及牙周病变、颌骨和颞颌关节病变的观察◆腮腺造影检查：显示腮腺导管及腺泡的情况★CT：涎腺病变的诊断★MRI：◆是检查口腔颌面部肿物时的首选检查方法◆可对颞颌关节病变提供可靠的信息11第五节疾病诊断★五、牙源性囊肿★六、牙源性肿瘤★七、非牙源性肿瘤★八、牙龈癌★九、颞下颌关节紊乱综合征★十、涎腺疾病12第五节五、牙源性囊肿•颌骨囊性病变的成因◆颌骨的胚胎发育▲牙源性上皮的引入▲面裂融合线上皮残余◆炎症◆外伤•13第五节颌骨囊肿的分类（1）★上皮性（真性）◆牙源性◆非牙源性★非上皮性（假性）◆单纯性骨囊肿（出血外渗性骨囊肿）◆动脉瘤样骨囊肿▲14第五节颌骨囊性病变的分类（2）•牙源性囊肿◆发育性▲含牙囊肿▲牙源性角化囊肿（始基囊肿）◆炎症性▲根尖囊肿▲残余囊肿••非牙源性囊肿（面裂）–发育性▲鼻腭管囊肿▲球颌囊肿▲腭正中囊肿▲下颌正中囊肿–15第五节颌骨囊性病变的分类（3）•颌骨囊肿—依生物学特性即有无囊壁角化◆非角化囊肿▲根尖囊肿、残余囊肿▲部分含牙囊肿▲面裂囊肿▲其它◆角化囊肿▲绝大部分始基囊肿▲部分含牙囊肿▲多发角化囊肿—基底细胞痣（癌）综合征16第五节病变的组织、病理特点（1）★非角化囊肿—无侵袭性、复发率低◆根尖囊肿、残余囊肿▲最常见50%~70%▲牙髓炎症扩展到根尖周或根侧▲肉芽肿刺激牙周韧带内的残余上皮增生▲上皮衬里囊样腔隙形成▲囊壁为无角化复层鳞状上皮17第五节病变的组织、病理特点（2）–含牙囊肿▲包绕牙冠，附着于一个未萌出牙牙颈▲造釉器星网层出现液化▲一个牙胚（一个牙）、多个牙胚（多个牙）▲2～3层非角化上皮细胞衬里及薄层结缔组织▲早期为牙胚内冠周间隙增宽（＞2.5mm）18第五节病变的组织、病理特点（3）★牙源性角化囊肿◆高复发率（13.7~62.5%）、局部侵袭性◆来源于牙板残余或原始牙滤泡◆囊壁为不全角化或正角化复层鳞状上皮◆囊内含大量浓稠、干酪样蛋白角化物◆纤维囊壁内见有牙源性上皮岛和微小囊肿◆上皮增生活跃，呈不典型增生◆蕾状或芽状生长◆部分可转为鳞癌或造釉细胞瘤19第五节病变的组织、病理特点（4）–基底细胞痣（癌）综合征（GorlinSyndrome)▲常染色体显性遗传病，家族史▲上、下颌多发角化囊肿，有时呈“H”型分布▲皮肤基底细胞痣或癌▲大脑镰、床岩韧带钙化▲肋骨分叉▲脊柱畸形▲其它20第五节非角化囊肿CT表现★好发于上颌前牙区★均为单房型★类圆形、边缘光滑★邻近骨皮质变薄，周围常有连续的细硬化缘★均一低密度★牙根吸收不明显★根尖囊肿有肉芽组织形成时，可见软组织密度21第五节非角化囊肿MRI表现★平扫◆纯囊性（根尖囊肿可呈囊实混合性）◆均一长T1、长T2信号◆均一薄壁，光滑（根尖囊肿可呈均一薄壁或不规则厚壁）★增强◆无或轻度强化（感染囊壁及肉芽组织团块明显强化）22根尖囊肿（图）23根尖囊肿伴感染（图）24根尖囊肿伴感染（图）25含牙囊肿（图）26含牙囊肿含2牙（图）27第五节角化囊肿CT表现★好发于下颌磨牙区★多房型占15.6%～30%（11.2%），边缘小囊肿，不完整骨性和纤维性分隔★单房型—分叶状，长轴生长特性★骨质缺损常见，可有硬化缘★（依囊内容物性质）可呈略低甚至等密度，且常不均匀★牙根吸收多为斜面状★含牙或不含牙，含牙率（57%）28第五节角化囊肿MRI表现•平扫–常为纯囊性病变◆软组织团块影，似囊实混合性—上皮团块◆信号复杂且不均一◆均一薄壁，光滑，（继发感染）不规则厚壁★增强◆（除非继发感染）囊壁无或轻度强化◆软组织团块无强化，可与肿瘤实体鉴别v29多房角化囊肿（图）30多房角化囊肿（图）31角化囊肿（图）32第五节六、牙源性肿瘤★牙源性囊性肿瘤◆牙源性上皮来源▲造釉细胞瘤（63.1%）▲牙源性腺样瘤▲牙源性钙化上皮瘤▲牙源性钙化囊肿◆牙源性间叶来源▲牙源性粘液瘤▲牙源性纤维瘤▲化牙骨质纤维瘤▲良性牙骨质母细胞瘤◆牙源性上皮及间叶来源▲牙瘤▲造釉细胞牙瘤★骨源性囊性肿瘤或肿瘤样病变◆骨巨细胞瘤◆骨化性纤维瘤◆骨纤维异常增殖症33第五节（一）造釉细胞瘤（1）★占牙源性肿瘤的11%－64％★80％发生于下颌骨★良性具有局部侵袭性的多形性肿瘤★来源于残余的造釉器、牙板及牙源性囊肿上皮★多呈囊-实混合性★单房或多房★腔内黄色或褐色液体，胆固醇结晶、继发出血34第五节（一）造釉细胞瘤（2）★内壁乳头状突起，外壁穿出包膜芽状突起★瘤体包绕在膨胀的骨性空腔内，空腔边缘为致密骨质★易造成邻近骨质破坏★可穿破周围骨皮质造成周围软组织侵犯★部分瘤细胞分化不良，具有潜在或低度恶性★术后易复发，复发率高达55%～90%35第五节影像学表现（x线）★下颌角及升支内单房或多房透亮区★囊壁边缘常不规整，周围包绕一层致密骨带★肿瘤内间隔呈多房状，为主要依据★瘤体大引起颌骨膨大★瘤内可含牙或未发育完全的牙齿结构36第五节影像学表现（CT）★80%位于下颌磨牙及升支区★60%多房型，完整及不完整骨性分隔★单房型分叶状或多房状、蜂窝状★低-等混杂密度（囊状区）—软组织密度（特征）★膨胀性生长，颌骨膨大，皮质变薄★明显的骨质缺损，骨皮质穿破，无硬化缘★含牙或不含牙，常为下颌第三磨牙★牙根吸收多呈截断状或锯齿状★邻近重要结构侵犯★病灶实性部分明显强化37第五节影像学表现（MRI）★平扫◆囊-实混合性，囊壁软组织信号结节—特征◆囊液多呈均一长T1、长T2信号◆不规则厚壁，壁结节、乳头状突起★增强◆实体部分、壁结节、乳头状突起、软组织囊壁强化38多房造釉细胞瘤（图）39多房造釉细胞瘤（图）40多房造釉细胞瘤（图）41第五节（二）牙瘤★生长于颌骨内，牙胚组织发育异常形成的良性肿瘤★多见于儿童和青年★病理分型：◆混合性牙瘤：为排列紊乱的牙釉质、牙本质、牙骨质和牙髓形成的硬性团块，无成形的牙齿◆组合性牙瘤：由大小多少形状不等的牙齿聚集而成◆囊性牙瘤：牙瘤周围形成一个囊肿★影像学表现：颌骨膨胀、致密团块、牙齿、囊肿等等42混合性牙瘤组合性牙瘤牙瘤（图）★◆43第五节七、非牙源性肿瘤★（一）颌骨血管瘤★（二）颌骨骨化性纤维瘤44第五节（一）颌骨血管瘤•较少见，多见于下颌骨中心部•好发于20岁，为颌骨缓慢生长的无痛性肿块•患区牙齿反复出血，牙齿松动，拔牙产生严重出血45第五节（一）颌骨血管瘤•X线：颌骨局限性膨大，呈囊状密度减低区，其内可见网格或蜂窝状结构或放射状骨隔自病灶中心向周围辐射。•CT：–不均匀囊状透光区，可见无数细小的骨隔–增强扫描明显强化•MRI：–T1WI低信号，可含有脂肪呈高信号，T2WI呈非常高信号，可见低信号纤维隔–增强后明显强化46第五节（二）颌骨骨化性纤维瘤•较常见的良性肿瘤，起源于颌骨内成骨性纤维组织•常见于青年人，女性多于男性•多为单发，常见于下颌骨•X线：–颌骨局限性膨胀，皮质变薄，境界清楚的透亮区–含骨组织较多者呈较致密影，团块状钙化或骨化–无明显骨膜反应，局部牙齿受压倾斜或推移•CT：等、高密度软组织肿块，有菲薄完整的骨壳，内可见斑点状骨化影•MRI：–T1WI呈低或中等信号，T2WI呈中等或略低信号–骨化或钙化灶T1WI及T2WI均呈低信号47骨化性纤维瘤（图）48牙骨质化纤维瘤（图）49第五节八、牙龈癌（gingivalcancer）★颌骨最常见的恶性肿瘤，下颌磨牙区多见，多为分化较高的鳞癌★多见于40岁～60岁，男性多于女性★可有颈部淋巴结转移◆下颌牙龈癌多转移至患侧颏下及颌下淋巴结◆上颌牙龈癌多转至患侧颌下及颈淋巴结★CT：牙龈肿胀，软组织肿块，邻近骨质吸收、破坏，局部淋巴结转移★MRI：◆病灶T1WI呈低信号，T2WI呈高信号◆病变若侵犯牙槽骨，T2WI低信号的皮质骨被高信号的肿瘤组织所替代50牙龈癌51第五节九、颞下颌关节紊乱综合征★亦称costen综合征★好发于青壮年，女性多见★临床：开闭口时疼痛、发生弹响或摩擦音和运动受限，多属功能紊乱，也可为器质性破坏★发展过程：◆①功能紊乱期：关节区的神经肌肉功能紊乱◆②结构紊乱期：关节盘移位及关节囊扩张，关节松弛等◆③器质性改变期：髁状突的骨质和软骨及关节盘的退化性改变，以及关节盘的破坏和穿孔52第五节★X线：◆①功能紊乱期：只有髁状突运动的变化，前移、后移或轻微上下移位◆②结构紊乱期：关节间隙变窄或增宽◆③器质性改变期：骨质改变，主要表现为髁状突硬化★CT：软组织窗可观察关节盘移位情况★MRI：◆横断面有助于观察关节盘向内或向外移位◆冠状面可见关节盘侧移或旋转移位◆矢状面则有利于显示关节盘前移影像学表现53第五节十、涎腺疾患★（一）腮腺良性肿瘤★（二）腮腺恶性肿瘤★（三）Sjögren’s综合征（舍格利氏病）54第五节腮腺解剖★腮腺（parotidgland）：是涎腺中最大的一对，左、右各一，两侧对称◆呈三角楔形，位于外耳道前下、咬肌后缘和下颌后窝处，后邻胸锁乳突肌及二腹肌后腹◆被面神经丛分为浅深两部，浅部位于外耳前方，深部位于下颌后窝◆腮腺管自腺前缘上份发出，约在颧弓下方一横指处越过咬肌表面，至咬肌前缘处弯转向内侧，穿过颊肌开口于平对上颌第2磨牙牙冠的黏膜处◆副腮腺的出现率约为20%，多位于腮腺管起始部上方附近，导管汇入腮腺管◆颈外动脉和面后静脉在升支后方穿越腮腺55腮腺CT（图）56第五节（一）腮腺良性肿瘤腮腺混合瘤(mixedtumor)又称多形性腺瘤(pleomorphicadenoma)★大体：圆形或类圆形灰白色实性肿物，包膜完整或厚薄不一★镜下：其“多形性”更多地表现为组织结构的多形性而非细胞本身,常于上皮及变异肌上皮细胞成分间混有粘液样或软骨样组织★约占腮腺良性肿瘤的70~80%★好发于腮腺的浅叶，仅约7%的肿瘤位于腮腺深叶，少数肿瘤可发生于副腮腺57第五节影像学表现（CT）★形态呈多样性，可呈圆形、类圆形或分叶形，边缘光滑多为等密度，与正常低密度腺体分界清楚★中心可为低密度，提示肿瘤有囊变★偶尔，多形性腺瘤可出现点状钙化★增强扫描呈均匀或环状强化58第五节影像学表现（MRI）★肿瘤较小时信号较均匀，T1为等信号，T2为等或略高信号，周边常可见低信号的包膜影像★肿瘤较大时，中心可出现坏死囊变区，囊变区呈长T1低信号、长T2高信号★T2高信号瘤体内一些低信号常认为瘤体内纤维间隔和条索，为特征性表现★当肿瘤位于腮腺深叶时可向咽旁间隙突入，造成咽旁脂肪间隙向内侧移位。这种表现可区别于咽旁间隙肿块★增强扫描，肿瘤实体部分为轻中度强化，囊性部分无强化59腮腺混合瘤（腮腺造影CT图）60右侧腮腺深叶混合瘤（图）61右腮腺混合瘤（图）62第五节（二）腮腺恶性肿瘤•相对较少，有恶性混合瘤、黏液表皮样癌、腺癌、腺泡细胞癌和乳头状囊腺癌等•CT：–边界不清