胃癌根治术护理查房

胃癌根治术的手术护理查房概述胃的相关解剖全胃切除的适应症及禁忌症胃癌临床表现手术方式、体位及麻醉方式患者病情资料巡回护士配合要点洗手护士手术配合概述•胃癌系位于上皮的恶性肿瘤，发病率在男性恶性肿瘤中仅次于肺癌，占第二位。在女性恶性肿瘤中居第四位。胃癌在我国各种恶性肿瘤中居首位，年死亡率为25.23/10万，好发年龄在50岁以上，男性发病率明显高于女性，男女比例约为2∶1。目前，手术治疗仍是胃癌治疗的主要手段。手术应用解剖--胃的形态胃底胃体胃大弯贲门胃小弯胃窦幽门胃位于食管和十二指肠之间。胃上端与食管相连的入口部位称贲门，下端与十二指肠相连接的出口为幽门。幽门部环状肌肉增厚，浆膜面可见一环形浅沟，幽门前静脉沿此沟的腹侧面下行，是手术中区分胃幽门与十二指肠的解剖标志。手术应用解剖--胃的血供•1.胃的动脉手术应用解剖--胃的血供2.胃的静脉胃左静脉胃右静脉胃网膜右静脉胃短静脉胃后静脉全胃切除术适应症与禁忌症•1.肿瘤的体积较大、范围广。•2.上部胃癌距食管较近，如早期胃癌肿瘤上缘距食管在2cm以内、浸润型胃癌在6cm以内、局限型胃癌在4cm以内者都应行全胃切除术。•3.若肿瘤已侵犯周围脏器，可以联合切除部分附近已受累的脏器，如脾、胰体尾切除；部分横结肠及其系膜；侵及肝左叶可行左叶切除等。•4.已有远处转移或腹腔内已广泛转移，不适宜做此手术胃癌的临床表现•初期：早期胃癌多数病人无明显症状，少数人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状。•中期：疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。病人常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。•晚期：晚期胃癌病人常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。全胃切除手术方式——食管空肠吻合Roux-en-y法该术式由瑞士外科医师GesarRoux再1893年报道，“Y”指空肠吻合术后两肠襻所成形态。1.在距十二指肠悬韧带约15cm(b-c)处切断空肠及其系膜，经结肠后将远端空肠(c)上提与食管(a)做端端吻合。2.距食管空肠吻合口（a+c）下方约40cm(d)处，在横结肠系膜下方将空肠近断端(b)与远侧端(d)做端侧吻合。食管空肠吻合Roux-en-y术的特点•(1)空肠拌能迅速将其内容物排空•(2)Roux-en-y肠段是顺蠕动,因而能成为一单向瓣,防止返流•(3)空肠有完整的血管弓,因而可以作远距离转移•(4)空肠可以有足够的长度。麻醉与体位•♥气管内插管麻醉•♥平卧位患者病情资料•姓名:乔祥元职业:工人•性别:男身高：167cm•年龄:64岁体重：50kg•婚姻:已婚供史者:患者本人•出生地:江苏镇江入院日期:2016-02-1614:58:51•民族:汉族记录日期:2016-02-1615:09【主诉】•上腹部胀痛不适两天【现病史】•患者自诉两天前突发上腹部胀痛不适，疼痛为间断性，无阵发性加重，进食有梗噎感，饮水畅，偶有反酸嗳气，无声嘶，无恶心呕吐，无呕血黑便，伴腹泻数次稀大便，无肛门停止排气、排便，初未引起重视，后症状渐加重，遂至我院就诊查胃镜（2016-02-14，本院）：胃底近贲门粘膜隆起性病变；胃体息肉；慢性萎缩性胃炎。病理示：胃体粘膜慢性活动性炎伴息肉样增生；胃底近贲门腺癌；胃窦粘膜中度慢性炎伴部分腺体肠化。为进一步治疗，来我院门诊就诊，门诊拟“胃癌”收住入院，拟手术治疗。病程中，患者神清，精神尚可，食纳欠佳，睡眠一般，大便如上述，小便可，近期无明显消瘦。【既往史】•自诉既往有“慢性胃炎、十二指肠溃疡”病史，未予正规诊治。否认“糖尿病、心脏病、高血压”等慢性病史，否认“肝炎、肺结核、血吸虫、伤寒”等传染病接触史。预防接种史不详。否认手术外伤及输血史。否认药物及食物过敏史。【个人史】•生于原藉，否认疫水疫区接触史，有吸烟史40年，吸烟指数800年支，有酗酒史40年，每日100g。适龄婚配，子女及配偶体健。【家族史】•否认家族性相关遗传疾病史。【实验室及器械检查】•胃镜（2016-02-14，本院）：胃底近贲门粘膜隆起性病变；胃体息肉；慢性萎缩性胃炎。病理示：胃体粘膜慢性活动性炎伴息肉样增生；胃底近贲门腺癌；胃窦粘膜中度慢性炎伴部分腺体肠化。•D-二聚体2.93mg/L血浆凝血酶原时间14.7秒•白细胞、中性粒细胞计数普遍升高巡回护士配合要点•术前--访视•术前一日访视病人。在病房护士站查阅手术病人病历，详细了解病史、相关检查和手术方式，明确有无手术禁忌证，为第二天手术做好充分准备。•自我介绍，核对病人信息，并简要地介绍手术室环境，使患者及家属了解来访目的。访视内容：•对患者进行心理护理：采用疏导、暗示、激励等方法，消除患者的焦虑、悲伤、恐惧、失望、痛苦甚至绝望的负性心理，增加患者对手术的信心。评估：患者自述紧张害怕、担心预后P1(问题)患者自述紧张、害怕，询问手术时间长短及麻醉后是否疼痛I1（措施）术前做好访视工作，详细给病人解释手术室内的各项情况，配合主治医生给病人讲解手术专业内容，打消患者的焦虑情绪O1（结果）患者恐惧焦虑的程度减轻，能有效与医务人员配合评估：患者D-二聚体及血浆凝血酶原时间指数升高发生DVT风险增高（DVT评分16分）P1(问题)患者属于发生血栓的高危人群I1（措施）术前予患者弹力袜防护，术后早期下床活动，注意饮食O1（结果）患者发生血栓的风险大大降低评估：患者有40年吸烟史，肺功能较差。P1(问题)患者肺功能较差，影响术中麻醉通气，术后肺功能的恢复，有肺感染的风险I1（措施）术前做肺通气功能训练，术前一星期戒烟，术前三天常规使用抗生素。O1（结果）患者术后能尽早有效通气，感染率降低。术前用物准备•敷料：剖腹单、中单、衣服。•器械：大包、胃肠包、32mm荷包钳、框架拉钩。•特殊设备：电刀、超声刀•耗材：管型吻合器、闭合器或切闭器、止血棉、切口保护套、荷包针、可吸收缝线、9*24圆针、三角针、6*14圆针等。评估：患者为老年男性，皮肤易破损形成压疮P1(问题)患者BMI指数为17.9：体重过低，压疮评分：15：轻度危险I1（措施）尽量减少手术时间，在患者骶尾部加贴泡沫敷贴保护O1（结果）患者骶尾部皮肤受压明显减少Braden压疮评分表评分内容评估计分标准评分1分2分3分4分1、感知能力完全受限大部分受限轻度受限无损害32、潮湿程度持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿33、活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行24、移动能力完全受限非常受限轻微受限不受限25、营养摄取能力非常差可能不足充足丰富36、摩擦力与剪切力存在问题潜在问题不存在问题2压疮评分分级1.轻度危险：（15—16分）2.中度危险：（13—14分）3.高度危险（≤12分）BMI指数（英文为BodyMassIndex，简称BMI），是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，是国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。BMI分类WHO标准亚洲标准中国参考标准相关疾病发病的危险性体重过低18.518.518.5低（但其它疾病危险性增加）正常范围18.5～24.918.5～22.918.5～23.9平均水平超重≥25≥23≥24增加肥胖前期25.0～29.923～24.924～26.9增加I度肥胖30.0～34.925～29.927～29.9中度增加II度肥胖35.0～39.9≥30≥30严重增加Ⅲ度肥胖≥40.0≥40.0≥40.0非常严重增加器械护士术中配合及手术过程•一、整理器械台•1.提前20分钟外科洗手，按照规范布台要求整理手术台面和巡回老师共同清点纱布、器械、缝针等所有手术用物。•2.协助手术医生消毒，铺单。•3.递灯柄保护套，艾利斯钳固定吸引器、电刀。•1.递20号刀+两块压肠纱布，沿腹正中线切开皮肤及皮下组织。•2.收拭血纱布，递电刀、中弯钳、盐水纱布打开腹膜。•3.递盐水盆术者洗手，S拉钩暴露术野，探查腹腔。手术切口取上腹正中切口，自剑突至脐，需扩大时可以绕脐左侧向下。•进入腹腔以后全面探查肝、胆、胰、脾、肠系膜、盆腔有无转移。最终探查病灶，确定其位置、大小、范围及其与周围组织器官的关系，以确定能否行全胃切除。二、探查腹腔三、分离大网膜、游离十二指肠1.腹腔探查毕•递切口保护套保护切口，上框架拉钩。•2.分离大网膜•递中弯钳分离、钳夹，组织剪剪断，4号或1号丝线结扎。•3.切断左、右胃网膜血管•递中弯钳钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎（备6*14小圆针1号丝线缝扎）•4.分离清除肝十二指肠韧带内肝动脉侧的淋巴组织•递中弯钳分离钳夹，组织剪剪断，1号丝线结扎•5.分离全部小网膜。电刀或超声刀分离，中弯钳钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎•6.游离十二指肠。递中弯钳游离、钳夹，组织剪剪断，1号丝线结扎•7.分离胃左动、静脉。•递深部血管钳分离钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎（备6*14小圆针1号丝线缝扎）•靠近根部切断、结扎，清扫腹腔动脉周围淋巴结。四、全胃切除•1.断胃十二指肠•递大弯钳钳夹胃体，•递60闭合器、20号刀断胃，•中弯钳夹碘伏棉球消毒。递7号线结扎胃断段，递盐水纱垫包裹。断胃十二指肠60闭合器断胃7号线结扎胃段端2.缝合加固十二指肠段端递6*14圆针1号丝线或4-0可吸收缝线加固十二指肠段端四、全胃切除•3.断胃贲门端•递荷包钳、荷包线，大弯钳夹住贲门，递20号刀片切断，递吸引器套吸引胃内容物，中弯钳夹碘伏棉球消毒，并消毒吸引器和更换污染器械，取下的标本及刀一并置于弯盘内。上吻合器底座。递荷包钳钳夹，上荷包线后，20号刀断开胃与食管，上吻合器底座断胃贲门端a五、消化道重建--食管空肠吻合Roux-en-y法•1.食管空肠端端吻合•(1)在距十二指肠悬韧带约15cm处,递肠钳分别钳夹两端，再递60闭合器闭合、20号刀切断空肠及其系膜，中弯钳夹碘伏棉球消毒。•(2)递3把艾利斯、在空肠断端c处放入23吻合器,与食管a处底座相接，进行食管空肠端端吻合，递6*14圆针1号丝线或4-0可吸收缝线加固吻合口。2.空肠近断端与远侧端做端侧吻合•距食管空肠吻合口下方约40cm（d）处，用6*14圆针4号线做荷包放入25吻合器底座。从B处与D做端侧吻合，闭合切缘六、关腹•1.关腹前递温生理盐水冲洗腹腔，放置腹腔引流管2根，9×24三角针固定引流管。清点纱布、器械、缝针、辅料等数目。•2.缝合腹膜递PDS-Ⅱ缝合腹膜，9×24圆针7号线间断缝合，缝合完毕清点物品。•3.冲洗切口递生理盐水冲洗，吸引器吸引，更换干净纱布拭干切口。•4.缝合皮下组织递碘伏棉球消毒皮肤，9×24圆针1号线间断缝合•5.皮肤钉钉合皮缘。术后1.留置针离开手术间时将留置针U型固定，保持液体通畅3.引流管（胃管、尿管、腹腔引流管）保持引流管通畅，防止脱出4.皮肤观察有无压疮的发生术后交接评估：有感染的危险P1(问题)潜在并发症：感染I1（措施）做好管道的护理，保持管道接口等处的无菌O1（结果）患者术后感染几率减低。注意事项--电刀、无瘤、无菌、准确配合一、电刀：1、合理选用负极板，应放置在肌肉血管丰富、平坦且易于观察的部位，如臀部、大腿、小腿，勿放置在毛发、脂肪多及瘢痕、骨突出处，避开受压，远离心电监护的电极。2、负极板保持平整，禁止切割和折叠，避免重复使用，以防交叉感染和灼伤。3、体重在25㎏以下者尽量不使用电刀。4、手术台上应管理好电刀笔，固定于安全位置，勿放置于妨碍医生操作及患者暴露的体表。5、保持手术切口布巾的干燥，及时清除刀头上的焦痂，以免影响使用效果。二、无瘤技术原则•1、术中探查应从远端开始，最后探查肿瘤部位，探查动作要轻，避免挤压肿瘤，以防瘤细胞脱落，造成扩散转移。•2、术中切除肿瘤前，应用纱布垫包裹肿块，以隔离肿瘤与其他脏器组织的接触。•3、接触肿瘤的器械应放在弯盘内，不可再用。•4、接触肿瘤的纱布、纱垫等应丢弃，被流出液或冲洗液污染的敷料及时更换。•5、探查肿瘤后应及时更换手套。•6、肿瘤手术关闭体腔或皮肤前，应用40~42℃无菌蒸馏水（或加以抗癌剂）冲洗体腔或创口，浸泡10~15分钟，吸净后再用无菌生理盐水冲洗2~3次。三、无菌技术