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一例胆囊炎患者抗感染治疗的病例分析一、前言急性胆囊炎,是由于胆囊管或胆总管梗阻、化学性刺激和继发细菌感染引起的胆囊炎症。细菌在胆囊、胆道内繁衍,发生化脓性感染。二、病史摘要患者杜成英,女,80岁,病历号249959。患者3天于进食油腻食物后出现发热,体温最高39℃,伴寒战,就诊于我院急诊,查血常规:白细胞绝对值4.95×109/l、中性粒细胞绝对值85.3%、血红蛋白122g/l、血小板绝对值157×109/l。生化:总胆红素23.6umol/l、尿淀粉酶402u/l;予头孢唑肟抗感染治疗后患者未再发热。今为进一步诊治,急诊以“急性胆囊炎”收入我科病区。既往:十二指肠憩室,胃食管反流、冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉支架植入术后状态,窦性心律,心界不大,心功能II-III级、2型糖尿病、高血压3级,极高危层。入院查体:体温36.0℃,脉搏70次/分,呼吸20次/分,体重54kg,身高157cm,血压130/61mmHg,神清语利,贫血面容,全身浅表淋巴结无肿大,皮肤巩膜无黄染,双肺呼吸音清,无干湿罗音;心率70次/分,心律齐;各瓣膜听诊区无杂音;腹平软,肠鸣音3次/分,无压痛、反跳痛、墨菲氏征阴性,肋下未触及肝脾,无双下肢水肿。化验检查:血常规:(2016-2-12本院):白细胞绝对值4.95×109/l、中性粒细胞绝对值85.3%、血红蛋白122g/l、血小板157×109/l、生化:总胆红素23.6umol/l、尿淀粉酶402u/l、腹部超声:低位胆道梗阻,胆总管多发结石,胆总管内支架植入,胆囊多发结石,胆囊壁增厚,胰管略宽。入院诊断:1、急性胰腺炎2、胆囊多发结石3、胆总管多发结石4、胆管支架置入术后5、十二指肠憩室6、胃食管反流7、冠状动脉粥样硬化心脏病冠状动脉支架植入术后8、2型糖尿病9、高血压3级极高危层治疗经过:患者发热3天,最高39℃,伴寒战,无咳嗽,咳痰、无尿频、尿急、尿痛、有进食油腻饮食的诱因查血常规提示中性粒细胞百分比升高,生化提示胆红素升高,结合患者10余天前曾行胆管支架植入术的病史,以及腹部超声结果,考虑此次发热为急性胆囊炎引起,根据腹部超声及既往病史,胆囊多发结石,胆总管多发结石、胆管支架术后诊断明确。给予头孢他啶1.5gbid联合奥硝唑氯化钠注射液200ml抗感染,疗程3天后患者体温、血象恢复正常。抗感染治疗有效。三、分析与讨论该患者此次因“急性胆囊炎”入院,伴体温、中性粒细胞百分比升高,胆红素轻度升高,尿淀粉酶正常。10天前行胆管支架植入术,急诊予头孢唑肟钠抗感染治疗后患者未再发热。入院后诉右上腹痛,考虑急性胆囊炎。急性胆囊炎的治疗目标是尽快消除病因,纠正感染引起的病理生理性紊乱,及时回复血液动力血稳定,支持重要脏器的功能,早期使用抗菌药物,经验性治疗需选用覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌等需氧菌的药物;有些权威机构推荐也应选用覆盖脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。老年患者基础体质差,常为多种细菌的混合感染,初始治疗是需静脉给药;病情好转后可改为口服或肌注。按照2015《中国抗菌药物应用指导原则》关于腹腔感染:一旦确诊应尽早开始抗菌药物的经验治疗,应选用能覆盖革兰阴性肠杆菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物,首选β-内酰胺类于β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂(头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、或第三代及第四代头孢菌素类(头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟),或氧头孢烯类药物(如拉氧头孢),或单环类药物(氨曲南)。如怀疑有厌氧菌感染,可在上述药物的基础上加用甲硝唑等抗厌氧菌药物。如经上述药物治疗2-3天后病情无改善,可考虑耐药菌感染,可换用碳青霉烯类药物。持续用药至少5-7天,之后根据症状、体征是否接受手术治疗病变的范围和性质,以及临床提示感染的指标(如白细胞、C反应蛋白升高等)的恢复情况确定停药时间。患者高龄,基础疾病多,肝功能与肾功能正常的情况下,经验性选用头孢他啶联合奥硝唑,头孢他啶作为第三代头孢,可用于铜绿假单胞菌所致的感染,覆盖致病菌群更广。四、小结急性胆囊炎:重度感染或医院获得性感染可选择:头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南、第三代或第四代头孢菌素(头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟)+甲硝唑 ;环丙沙星+甲硝唑; 氨曲南+甲硝唑;替加环素(可用于中重度有耐药危险因素的腹腔感染)。五、文献参考
本文标题:1--一例胆囊炎患者抗感染治疗的病例分析
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