超声诊断学-妇科超声诊断

超声诊断学第十一章妇科超声诊断子宫解剖子宫位于盆腔中央，呈倒置的梨形，成年人的子宫重约50g，长7~8cm，宽4~5cm，厚2~3cm，子宫体壁由浆膜层、肌层、内膜构成，绝经后妇女正常子宫内膜呈线状或显示不清子宫动脉发自髂内动脉前干，向下发出一小的阴道支，主干上升至子宫角时，即分为三支，一支分布于宫底，一支分布输尿管，而另一支分布至卵巢子宫内膜周期性变化月经期（第1—4日）增殖期（第5—14日）分泌期（第15—28日）增殖期内膜多呈线状回声，分泌期和月经期由于内膜水肿，腺体分泌，血管增殖，则表现为线状回声的周围有增宽的弱回声，或呈团块状回声子宫经线测量长7~8cm，宽4~5cm，厚2~3cm正常子宫大小随发育、未产、经产、绝经及体型而异子宫体与子宫颈长度之比，在青春期约为1:1，生育期约为2:1，老年人又成为1:1卵巢(overy)卵巢位于子宫两侧，髂内血管内侧。周边皮质有卵泡而回声偏低，中间髓质回声较强，髓质内有血流信号。每个月经周期一般有一个优势卵泡发育、排卵，黄体形成卵巢解剖成年女性卵巢大小约40mm×30mm×10mm卵巢具有双重血供，即从腹主动脉发出的卵巢动脉和子宫动脉上升支分出的卵巢支。成熟卵泡的特点:指排卵前正常卵泡最大直径范围为17~24mm，体积为2.5~8.5ml.1、输卵巢管2、输卵巢管系膜3、卵巢4、圆韧带5、宫颈6、间质部7、峡部8、壶腹部9、伞部宫内节育器（IUD）由于节育器的形态不同声像图显示亦不同，例如金属环纵切面表现为两个反光很强的“锥”状回声，此为节育器的两个截面，上宽下窄，似彗星尾部，称为“彗尾”征；横切面有时可见光环全貌，常在后倾后屈位子宫看到超声可判断其有无下移、变形、嵌顿、穿孔、外游、带器妊娠等输卵管位于卵巢上方，超声一般不能显示，当盆腔内有较多积液时，超声有可能显示正常的输卵管。当输卵管积水、积脓、内有占位时，超声可以显示。后位子宫原因妇女分娩后盆底受损伤先天盆底发育不佳临床表现不孕白带过多痛经腰背痛重度导致流产双合诊可以复位后位子宫声像图表现子宫体自峡部向后呈不同程度弯曲子宫轮廓宫腔线欠清子宫显示较大前后径明显宫底衰减状易误诊为子宫肌瘤及囊肿宫颈位置高于宫体检查方法（1）经腹超声检查（2）经阴道超声检查（3）子宫、输卵管声学造影检查（4）彩色与频谱多普勒观测内容经阴道超声探测经阴道超声的优点频率及分辨力比腹部探头高，盆腔器官的声像图显示清晰，尤其是对后位子宫、宫腔内病变、后盆腔肿块、位于后盆腔的卵巢卵泡监测、早期异位妊娠、早早孕等观察不需充盈膀胱，盆腔器官处于自然状态，如早早孕，胚囊直径2mm时即能清晰显示经阴道超声的局限性远区显示欠清，对中、晚期妊娠及较大盆腔肿块或子宫肌瘤，经阴道超声不能显示全貌，须用经腹部超声检查。所以，妇产科超声检查，经腹部超声和经阴道超声二者配合诊断准确性更高，二者都不能缺少阴道探头因需放入阴道内进行操作，对未婚妇女、月经期、阴道畸形、阴道炎症者不宜使用宫内节育器下移节育器上缘距宫底外缘的距离不超过2cm(1.7-2.5cm)子宫纵切面，自宫颈内口至宫底外缘作一连线，其连线平分点为中心点。如节育器上缘在中心点以上，表明宫内节育器位置正常，若在中心点以下，则表明宫内节育器下移。子宫发育异常从胚胎发生学上可知子宫的发生来自胚胎时期两侧的副中肾管、副中肾管的头端发育形成两侧卵巢管口，尾端则会合形成子宫。因而，在演变的不同阶段发育障碍而形成了各种先天性畸形子宫发育异常分类副中肾管停止发育：先天性无子宫或幼稚子宫单角单颈子宫副中肾管会合不良：双子宫;双角双颈子宫;双角单颈子宫;弓形子宫;副中肾管会合后中隔未完全退化：纵隔子宫不完全纵隔子宫先天性无子宫膀胱适当充盈后进行盆腔扫查，看不到子宫影像，有时可发现两侧卵巢。先天性无子宫常合并先天性无阴道始基子宫两侧副中肾管向中线横行伸延，会合后不久即停止发育，形成始基子宫。这种子宫很小，多无子宫腔，无子宫内膜，故无月经，可有卵巢幼稚子宫膀胱适当充盈后，于膀胱后方可见子宫影像，但各径线较小，其前后径＜2cm，宫颈与子宫全长的比例为1:1双子宫纵切面见两侧宫体狭长，左右对称，两个子宫内分别可看到宫腔内膜回声横断时两侧内膜有一间距，宫底有时可见凹陷必要时可进行双氧水声学造影，两子宫可分别显示各自的宫腔回声宫颈横断像可见宫颈较正常横径宽双角子宫横切宫底呈羊角型分别宫腔线宫体下段及宫颈正常形态须和子宫肌瘤鉴别有无宫腔线残角子宫子宫一侧发育正常另一侧发育异常多在残角妊娠引起注意处女膜闭锁青春期后，少女月经不来潮，出现下腹部周期性疼痛，进行性加重，严重时伴尿潴留。妇科检查发现下腹部可触及肿块。外阴处女膜处无孔呈膨隆状，紫兰色，肛查触到一个长圆形囊性包块，有压痛。如有感染则痛疼加重并有腹胀发烧和白血球升高声像图表现阴道显著扩张呈长圆囊肿状内为无回声区或有液面粘稠液体内含密集光点积血严重宫颈子宫均扩张阴道、宫腔、输卵管积血子宫肌瘤子宫肌瘤系妇科最常见的良性肿瘤，绝大多数（95％）发生在子宫体部。发病年龄多在30～50岁，30岁以下较少见肌瘤由平滑肌与纤维结蒂组织交织而成，周围又被压缩的肌纤维所组成的假包膜，假包膜与肌瘤间有疏松的结蒂组织。直径4cm以上较大的肌瘤由于供血障碍、营养缺乏可发生继发变性，如水肿、玻璃样变、囊性变、红色变性3、6粘膜下肌瘤2、7肌壁间肌瘤4、5浆膜下肌瘤8、宫颈肌瘤9、阔韧带肌瘤声像图表现子宫增大或出现局限性隆起，子宫切面形态失常肌瘤结节部一般呈圆形低回声区或等回声区或分布不均匀的强回声区子宫内膜回声移位与变形膀胱产生压迹与变形继发变性时，可见边界模糊无回声区或边界清晰的圆形无回声区及强回声光团或弧形光带，其后伴声影肌瘤内回声复杂子宫肌瘤呈衰减回声见于未变性或较小肌瘤子宫肌瘤呈栅栏状回声肌瘤较大时可合并区域性玻璃样变花纹状反光较强回声含纤维结缔组织多多普勒超声表现瘤体周边和内部均可显示动脉性频谱和静脉性频谱，频谱形态多显示为中等阻力指数波形，瘤体内收缩期血流速度略低于正常子宫肌壁血流速度，舒张期切迹消失或模糊，阻力指数0.6±0.1，介于高阻力子宫动脉频谱和恶性肿瘤内部的低阻力动脉频谱之间当肌瘤继发变性后，瘤体内彩色血流信号随之改变肌瘤内出现坏死和炎症改变时，则引起血管明显增加和低阻力波型(RI=0.4±0.05)肌瘤钙化，其周边及内部血流信号稀少或无血流信号显示肌瘤玻璃样变性囊性变，瘤体内及周围彩色血流成网状血流，动脉频谱为高阻力性肌瘤恶性变(平滑肌肉瘤)则表现明显的高血管型和极低的阻力频谱形态(RI=0.3±0.05)宫颈肌瘤宫颈表现显著增大回声较宫体积瘤强均质栅栏样须与宫颈癌宫颈妊娠鉴别阔韧带肌瘤肌瘤常位于子宫的一侧子宫的浆膜层与肌瘤相连续子宫肌瘤各种变性玻璃样变囊性变为玻璃样变进一步发展液化脂肪样变与肌瘤界限清晰钙化呈光环或弥漫性钙化斑红色变性妊娠或产褥期急性腹痛肉瘤样变子宫肌腺症子宫增大子宫肌壁回声异常:回声强不均匀颗粒粗糙子宫内膜线偏移月经周期对子宫回声的影响彩色多普勒血流来源于子宫正常血管，在血管的分布上病灶周围无环状或半环状血流,可与子宫肌瘤鉴别子宫内膜癌子宫体癌又称子宫内膜癌，多发生于绝经后妇女，表现为阴道不规则出血子宫体积增大弥漫型子宫内膜呈不均匀增厚，局限型局部呈团块性回声，当癌组织有坏死、出血时，可见不规则的无回声区癌组织阻塞子宫颈管时可表现宫腔积液、积脓或积血所至的无回声区临床分期Ⅰ期：癌肿病变局限于子宫内膜，未侵及肌层。Ⅱ期：癌肿病变侵犯肌层，便未达浆膜层。Ⅲ期：癌肿病变扩散至浆膜层，向卵巢或输卵管转移。Ⅳ期：癌肿转移到盆腔以外器官。经阴道超声可检测子宫内膜癌肌层浸润深度，一般分为：无肌层浸润、肌层浸润小于50%、肌层浸润大于50%，还可观察宫颈管是否累及。这对于手术方式的选择和预后的判断均有重要意义卵巢非赘性囊肿滤泡囊肿，生理性囊肿，由于卵泡不成熟或成熟后不排卵，卵泡未破裂或闭锁，卵泡液潴留而形成囊肿，常为多发性。黄体囊肿，是黄体形成过程中，黄体血肿液化形成，一般直径3cm～5cm。妊娠黄体囊肿一般在妊娠3个月自然消失。黄素囊肿，它与滋养细胞肿瘤伴发，多呈双侧性。多囊卵巢由于神经-体液调节功能紊乱，下丘脑对垂体调节产生障碍，导致促性腺激素分泌旺盛，使促卵泡激素与促黄体生成素分泌比例失调，排卵及黄体生成均有不同程度的障碍，且使雌激素及雄激素分泌过多临床表现常伴有月经异常、不孕、多毛及肥胖等声像图特点双侧卵巢均匀性增大壁厚光滑，回声增强卵巢切面内卵泡数目多于10个，直径多数小于5mm经阴道超声可发现髓质面积增大，回声增强，血流丰富卵巢动脉血流阻力升高多囊卵巢示意图：两侧卵巢增大，包膜厚，珍珠白色卵巢子宫内膜异位囊肿病理卵巢子宫内膜异位症最常见，50%以上累及双侧卵巢，囊内含巧克力样陈旧性血液。囊肿直径一般为5~6cm，最大可达25cm。囊肿多与周围组织紧密相连。临床表现一般多有痛经，呈继发性渐进性，有逐年加剧倾向。如阴道直肠隔受累，可在阴道后穹窿扪及或看到突出的紫蓝色结节。声像图表现圆形或不规则无回声区，壁厚、内壁欠光滑，中等大小。由于血液的机化和纤维素的沉积，其内可见出现不均匀的回声，在月经期间测时，尚可显示肿块的增大，无回声区内细小光点可随体位移动。卵巢子宫内膜异位囊肿声像图类型可随月经周期互相演变。卵巢良性畸胎瘤卵巢良性畸胎瘤--皮样囊肿，是最常见的卵巢肿瘤，占所有卵巢畸胎瘤95%以上。最常见于青年女性，声像图表现有：脂液分层征；面团征；瀑布征；星花状；杂乱结构症，可伴有声影或声衰减。脂液分层征上层密集光点为脂类下层清亮液或少量光点两层间脂液分层平面可随体位变化面团征囊内数个反光强的光团多为圆形可贴壁光团后方无回声发团征囊内圆形光团上方呈月牙形反光强回声后方衰减并明显声影浆液性囊腺瘤浆液型囊腺瘤主要发生于生育年龄，双侧占15%，可分为单纯浆液性及乳头状两种，单纯浆液型囊腺瘤占所有良性卵巢肿瘤的15%左右，肿瘤直径一般为5~10cm，声像图表现：呈圆形或椭圆形无回声区；囊壁纤薄，光滑完整；肿瘤轮廓清晰；囊肿后壁及后方回声增强。粘液型囊腺瘤多为单侧多房性。囊壁呈均匀厚壁型（5mm）；无回声区有细小光点；肿瘤体积较大，直径多在10cm以上；少数有乳头状物生长。浆液性囊腺癌是成人最常见的卵巢恶性肿瘤，占卵巢上皮性癌的50%，1/2为双侧性，肿瘤大小10~15mm，多为部分囊性部分实性，呈乳头状生长，肿瘤生长很快常伴出血坏死。粘液性囊腺癌石菜花状囊内多膈有一主干及须状分支芦苇状囊内许多膈似芦苇丛生结构复杂孤独乳头状囊内壁突出较大乳头回声疏松为许多膈叠加而成粘液性囊腺癌多膈粗大囊内多膈膈粗且厚薄不均膈相交处见实性大结节囊壁处亦见实性乳头或结节多合并腹水卵巢实性肿瘤卵巢纤维瘤卵巢勃勒那瘤卵巢子宫内膜癌卵巢透明细胞癌卵巢内胚窦瘤无性细胞瘤颗粒细胞瘤及卵泡膜细胞瘤卵巢转移性恶性肿瘤卵巢转移性恶性肿瘤主要来自胃肠道、乳房及子宫内膜的原发肿瘤。由胃肠道或乳腺转移到卵巢者称为库肯勃瘤，常为双侧性，实性，多半有腹水，组织中存在印戒样细胞。结合原有胃肠道或乳腺肿瘤的病史，即可做出诊断。子宫右侧可见形态不规则的实性回声物，内部回声分布不均匀，腹水。卵巢恶性肿瘤生长迅速，多为实性质或混合性，形态不规则，常并发腹水子宫右侧可见形态不规则的实性回声物，内部回声分布不均匀，腹水。CDFI示内部血流丰富CDFI示内部血流丰富。PWD示高速低阻型血流卵巢癌：子宫右侧可见囊性回声物，液性暗区内见分隔光带及形态不规则的实性回声物良性恶性症状与体征病程长，进展缓慢短，进展迅速查体单侧表面光滑活动多为双侧不规则固定腹水无腹水(少数例外)多有腹水，血性声像图特点囊实性绝大多数为囊性混合性