脑卒中急性期血压管理进展及指南

2015-07-12/星期日神经内科DepartmentofNeurology脑卒中急性期血压管理最新进展及指南解读李又佳神经内科DepartmentofNeurology2015-07-12/星期日主要内容一、概述二、各国高血压指南；三、各国卒中指南（缺血性）；四、各国卒中指南（出血性）；五、指南小结及思考；六、个人体会及意见。神经内科DepartmentofNeurology2015-07-12/星期日一、概述血压是指：测血压要求：原发性高血压诊断：体循环动脉血压半小时内禁烟、禁咖啡、排空膀胱，安静环境下在有靠背的椅子上安静休息至少5分钟。成人在安静、清醒和非药物状态下，采用标准测量方法，至少3次非同日（“偶测血压”）收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg者。神经内科DepartmentofNeurology2015-07-12/星期日一、概述为什么测血压有这些要求？（禁烟、禁咖啡、排空膀胱、安静环境下安静休息）为什么原发性高血压的诊断要求有这些前提条件？（安静、清醒和非药物状态下，采用标准测量方法，至少3次非同日测得高值）神经内科DepartmentofNeurology2015-07-12/星期日一、概述人体实际的血压测量值（“动态”血压）受多种内外环境因素的影响，如体位、心理、情绪、运动、进食、吸烟、饮酒、噪音、疼痛、气温、应激事件等因素。测量血压时要求排除各种干扰因素，要求在测量血压前必须在安静环境下休息之后，使身心放松，呼吸、心率平稳，避免测量时情绪紧张，精神不安及应激事件。这样测出的血压值（“静态”血压），才是真正反应体内的血压，否则没有统一标准，无法得出一个大家公认的参考值，各个研究之间也无法对比，各说各话。神经内科DepartmentofNeurology2015-07-12/星期日一、概述给一个刚剧烈运动过测血压高于140/90mmHg的人降压治疗？卒中急性期测量的患者血压符合前述的血压测量要求吗？算“静态”血压吗？神经内科DepartmentofNeurology2015-07-12/星期日一、概述脑卒中发病时，血压往往或升高，可能的原因：①既往高血压；②卒中本身就是一个应激事件；③神经内分泌系统激活（交感神经、糖皮质激素和盐皮质激素）；④另一方面卒中急性期患者往往合并有颅高压(Cushing反应)、缺氧、疼痛、恶心呕吐、尿潴留、躁动、紧张焦虑、病房环境的噪音、睡眠障碍、“白大衣效应”等等因素情况，另外部分患者使用了甘露醇后造成短时的高血容量，也可使血压进一步升高；神经内科DepartmentofNeurology2015-07-12/星期日一、概述脑卒中发病时，血压往往或升高，可能的原因：⑤合并血管的狭窄者，可能需要更高的平均动脉压来维持适当的脑灌注压，机体通过神经体液因素自动调高机体血压。（卒中后Bayliss曲线右移）脑血流量的自动调节(Bayliss效应)下限上限60-150mmHgCBFMABP神经内科DepartmentofNeurology2015-07-12/星期日一、概述卒中急性期测量的患者血压高需要降压处理吗？神经内科DepartmentofNeurology2015-07-12/星期日一、概述有研究发现，脑梗死急性期约70%的患者血压增高，目前关于脑梗死急性期血压增高的发生机制尚未完全明确。近年部分研究结果发现脑梗死急性期血压与预后存在U型关系，即血压过低或过高预后均差。颅内出血则有所不同。神经内科DepartmentofNeurology2015-07-12/星期日一、概述脑梗死后持续的高血压①加重脑梗死区域的脑水肿且增加缺血转化为脑内出血的风险；②同时增加心、脑、肝、肾等器官功能损害；③使卒中再发的风险明显增加。脑梗死后血压过低脑灌注侧支循环开放缺血半暗带损伤加重神经内科DepartmentofNeurology2015-07-12/星期日一、概述卒中急性期测量的患者血压不符合前述的血压测量要求，不算“静态”血压；那么卒中后血压高怎么办？降？不降？神经内科DepartmentofNeurology2015-07-12/星期日一、概述脑卒中急性期有害升高值（呕吐、疼痛、尿储留等）？有益升高值（开放侧支循环等）？“静态”血压值假设：血压实测值（“动态”血压值）=+神经内科DepartmentofNeurology2015-07-12/星期日一、概述“静态”不可知（往往无确切高血压病史或者患方忘记既往血压值—高血压笔记），或者是“事后诸葛亮”。高的“动态”血压值很可能是有害的。2014年发表的CATIS研究提示强化降压可能是安全的。神经内科DepartmentofNeurology2015-07-12/星期日一、概述脑卒中急性期有害升高值（呕吐、疼痛、尿储留等）30有益升高值（开放侧支循环等）20“静态”血压值150eg：血压实测值（“动态”血压值）200=那应该是降多少对病人最有利呢？30?理论上降低10mmHg？止吐、止痛、导尿等30-20=10但实际工作中是不可能的：静态血压等多不可知！+（24-48h后）-20神经内科DepartmentofNeurology2015-07-12/星期日一、概述二、各国高血压指南；三、各国卒中指南（缺血性）；四、各国卒中指南（出血性）；五、指南小结及思考；六、个人体会及意见。神经内科DepartmentofNeurology2015-07-12/星期日二、各国高血压指南2003年,JNC7：在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平（大约160/100mmHg）。ACEI和噻嗪类利尿剂联合应用可降低脑卒中复发率。神经内科DepartmentofNeurology2015-07-12/星期日二、各国高血压指南2013年的JNC8没有提及急性期的这个问题。同年发布的ASH/ISH社区高血压管理指南、AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议也没有提到这个问题。神经内科DepartmentofNeurology2015-07-12/星期日二、各国高血压指南2007年，ESH/ESC高血压治疗指南：对于糖尿病以及高危或极高危患者，如有相关临床疾病（卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿）的患者，目标血压应至少降至130/80mmHg以下。神经内科DepartmentofNeurology2015-07-12/星期日二、各国高血压指南2013年，ESH/ESC高血压治疗指南：神经内科DepartmentofNeurology2015-07-12/星期日二、各国高血压指南2010年，中国高血压防治指南：“5.1.治疗目标”：处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理。神经内科DepartmentofNeurology2015-07-12/星期日二、各国高血压指南《高血压指南》总的趋势：早年较积极，近年谨慎。神经内科DepartmentofNeurology2015-07-12/星期日一、概述二、各国高血压指南；三、各国卒中指南（缺血性）；四、各国卒中指南（出血性）；五、指南小结及思考；六、个人体会及意见。神经内科DepartmentofNeurology2015-07-12/星期日三、各国卒中指南（缺血性）2007AHA/ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南：指导治疗建议的数据仍无定论或相互矛盾。在更确定的数据出现之前，建议以审慎的态度来处理高血压。（I类建议，证据水平C）；1.溶栓前血压＜185/110mmHg（I类，证据B）；2.不溶栓者收缩压＞220mmHg或平均血压＞120mmHg，才使用降压药（I类，证据C）；3.既往高血压者，如神经情况稳定，应在约24h后重新开始使用降压药物（IIa类，证据B）。神经内科DepartmentofNeurology2015-07-12/星期日三、各国卒中指南（缺血性）2013AHA/ASA急性缺血性脑卒中早期治疗指南：未接受再灌注治疗患者的高血压管理仍然是难题。指导治疗建议的数据仍无定论或相互矛盾。在卒中发生后最初24h，许多患者血压自发下降。在更确定的数据出现之前，在急性卒中机构内处理高血压的获益仍不明确。（Ⅱb类，证据水平C）。有恶性高血压或其他需要积极降压的内科疾病者，应当按需降压。1.溶栓前使血压＜185/110mmHg（I类，证据水平B）；2.对于血压显著增高但不溶栓的患者，合理的目标是在卒中后最初24h内将血压降低大约15%。血压多高应当用药尚未可知。但共识是，只有当收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg才使用降压药（I类，证据水平C）；3.除非有特殊禁忌，以前有高血压的患者，如神经情况稳定，在发病24h后重新开始使用降血压药物是合理的（IIa类，证据水平B）神经内科DepartmentofNeurology2015-07-12/星期日三、各国卒中指南（缺血性）ESO2008缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的治疗指南：血压的管理和治疗是卒中管理中有争议的部分。1.溶栓前将血压控制＜185/110mmHg(IV类证据，优良临床实践GCP点)。2.急性卒中后不建议常规降压(Ⅳ类证据,GCP点)。3..血压过度升高(＞220/120mmHg)者，或伴有严重心脏衰竭、主动脉夹层或高血压脑病者，建议谨慎降压，反复测量(Ⅳ类证据,GCP点)。4.建议避免急速降压(Ⅱ类证据,C级建议)。（避免舌下含服硝苯地平；北美通常静脉应用拉贝洛尔或乌拉地尔，有时硝普钠）。神经内科DepartmentofNeurology2015-07-12/星期日三、各国卒中指南（缺血性）2005中国脑血管病防治指南：脑血管病患者多伴血压升高。由于合并高血压的机制及相关因素比较复杂，在处理高血压时，难以有一个统一的方案，必须进行个体化治疗，才能达到较理想的血压水平，有利于脑血管病的总体治疗和康复。急性期脑梗死如果＞220/120mmHg，则应给予缓慢降血压治疗，并严密观察血压变化，尤其防止血压降得过低。出血脑梗死，应使血压≤180/105mmHg。急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在＜185/110mmHg。规范降压治疗应于卒中急性期过后患者病情稳定时（一般为卒中后4周）开始。神经内科DepartmentofNeurology2015-07-12/星期日三、各国卒中指南（缺血性）2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南：①病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，发病24小时后血压水平基本可反映其病前水平。②目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。神经内科DepartmentofNeurology2015-07-12/星期日三、各国卒中指南（缺血性）2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南：①溶栓前应使收缩压＜180/100mmHg。②缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高（收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg）或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可谨慎降压，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。③有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24小时后开始恢复使用降压药物。④脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。神经内科DepartmentofNeurology2015-07-12/星期日三、各国卒中指南（缺血性）中国急性缺血性卒中诊治指南2014：①病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24h后血压水平基本可反映其病前水平。②目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏充分可靠的研究证据。神经内科DepartmentofNeu