宫颈妊娠

宫颈妊娠•女38岁已婚主诉：清宫术后阴道大量出血1天•既往史：既往月经规律，周期28-32天，经期3-4天，经量中等，色暗红，无血块，经期不伴腹痛、腰困等症状。•末次月经2011.3.17日，停经32天时测尿妊娠试验阳性，停经35天时阴道出现少许流血，伴轻微小腹痛。•12天前在当地医院行B超检查示：胚胎在宫颈与宫体出妊娠，未予处理。1天前到当地医院在妇科检查中阴道大量出血，约800ml，急诊收住入院，在输血、输液下行宫颈管搔刮术，书中出血约600ml，立即给予输血8U，血浆200ml。•昨日夜间诉腹痛，检查见阴道有大量凝血块涌出，约300ml，今晨行宫颈“8”字缝扎后阴道出血减少。术后给予“缩宫素40U+3%葡萄糖500ml，氨曲南3.0g，奥硝唑0.5g等静滴，输血4U，血浆200ml”。•为求进一步治疗，遂来我院，门诊以“1.瘢痕处妊娠；2.清宫术后”之诊断收住入院。•发病医疗，神志清，精神差，食纳夜休可，大小便正常，体重无明显减轻。•既往史：1999年行剖宫产，术后恢复可。曾输血12U，血浆400ml。余无异常。•个人史：月经史14/3-4/38-30/2011.3.17生育史1-0-2-1,99年足月剖宫产一男活婴，产时出血不到，产褥期恢复良好，现体检。98年药流一次，01年人流一次。家族史：无异常。•体格检查：下腹正中可见一10cm陈旧手术瘢痕，余无异常。•专科检查：阴道可见血性分泌物，量不多；宫颈膨大如桶装，未见活动性出血；余无异常。•辅助检查：B超（2011.05.14）宫颈管内异常回声，考虑血凝块或积血样改变。•初步诊断：宫颈妊娠病因•宫颈妊娠的确切病因目前尚不明确。•许多医源性事件可能会增加宫颈妊娠的发生率，如既往刮宫史、既往剖宫产史、宫内节育器的使用、既往宫颈手术史或Ashermam综合症等。其原因可能与子宫内膜损伤、宫腔环境异常、宫颈创伤有关。研究显示，IVF妊娠中宫颈妊娠的发病率高达O．1％，占IVF异位妊娠的3．7％。•Yu等认为，宫颈妊娠是因为受精卵运行过快，具备种植能力时已到达宫颈管所致。•子宫发育不良，子宫畸形，子宫肌瘤，内分泌失调等也是可能的有关因素。危险性•如果发生自然流产或误诊刮宫时，•1.由于子宫颈胶原纤维占80%，收缩力很差，不能迅速排出妊娠产物，同时开放的血管不易闭锁，因而常引起大出血•2.离峡部较近，血供丰富•3.宫颈妊娠常呈浸润性生长，损伤肌层•4.有菌环境（宫颈下1/3有菌）诊断•宫颈妊娠的早期诊断对于早期治疗，避免发生危及生命的大出血尤为重要。•宫颈妊娠的典型临床表现为停经后无痛性阴道出血或血性分泌物，流血量一般是由少到多，也可为间歇性阴道大流血。查体时可有宫颈膨大、紫蓝色着色。宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭，而宫体大小及硬度正常。然而由于这些临床表现并不特异，其诊断一般依靠彩色多普勒超声。•最具特征性的变化是做妇科三合诊时子宫呈葫芦状，子宫体小、略硬，子宫颈大、软，有时还可扪及子宫动脉搏动，这是典型的子宫颈妊娠的表现。•Leeman等总结的宫颈妊娠诊断标准为官腔空虚、宫颈管膨大、宫颈内口下方可见胚胎或孕囊组织。•临床上诊断宫颈妊娠应当符合下列标准：•（1）停经一段时间后，出现阴道流血，但无急性腹痛；•（2）宫颈软，不成比例的增大，其大小可大于或等于子宫体的大小；•（3）B超检查提示胚胎完全种植在宫颈管内；•（4）宫颈内口紧闭，宫颈外口部分扩张。••最后确诊必须根据病理检查，宫颈妊娠的病理诊断必须符合下列标准：•（1）胎盘种植处对面的组织内一定要有宫颈腺体；•（2）胎盘与宫颈应紧密接触；•（3）全部或部分胎盘组织必须位于子宫血管进入子宫的水平以下，或者在子宫前后腹膜反折水平以下；•（4）宫腔内无妊娠产物。但可有蜕膜反应鉴别诊断•宫颈处其他赘生物如宫颈管肌瘤变性或感染、坏死，宫颈癌，宫颈结核，宫颈子宫内膜异位症等，均可引起阴道出血，宫颈处出现肿物，酷似宫颈妊娠，但前者无停经史，病程较长，肿物外观多坚实，妊娠试验阴性，病理检查可明确其组织特点。治疗方案•妊娠的经典治疗方案为全子宫切除，但可导致手术创伤和术后生育能力丧失；•目前比较常用的保留生育功能治疗方案有两种：•(1)局部或全身用药杀灭胚胎、降低绒毛活性，待胚胎组织自然排出从而避免手术操作，如局部或全身注射MTX、胎儿心脏内注射KCl等，该方案胚胎自然排出周期长，并可能合并阴道不规则出血或大出血、胚胎排出障碍等意外情况。•(2)采用刮宫方法取出胚胎，为减少围手术期出血，可配合UAE、杀胚药物使用、局部压迫填塞、宫颈环扎或髂内动脉结扎等方法，该方案虽然有一定手术操作，但妊娠组织取出后观察周期短，大出血发生率降低。•为了减少刮宫时出血并避免切除子宫，近年常采用术前给MTX治疗。MTX每日肌注2次共5日，或采用MTX单次肌注5Omg/m2。经MTX治疗后，胚胎死亡，其周围绒毛组织坏死，刮宫时出血量明显减少。•其它治疗入院检查•心电图：大致正常•胸片：无明显异常•超声（2011.5.14我院）子宫体大小5.9*5.5*3.7，宫颈大小6.5*4.9，宫颈前壁厚0.9cm，厚壁1.0cm，其内探及大小5.5*3.8不均质稍高回声包快，边界欠清，外形不规则，未见明显血流信号。余无异常。结论：宫颈管内异常回声，考虑凝血块或积血样改变•肝肾功电解质无明显异常；凝血-；输血-；白蛋白31.1g/L。血常规（5.14）：WBC11.64中性粒：96.4%。尿、粪常规-。血常规（5.17）正常•血HCG5546mIU/L•治疗方案：•1.抗炎补液对症支持治疗，制动•2.止血•3.MTX方案：20mgimQD5天•参考：1.汤萍萍，刘欣燕，陈娜，戴晴，崔全才，金征宇，廖景和宫颈妊娠的诊断和治疗中国医学科学院学报2010,32（5）：497-500•2.百度百科•3.妇产科学