安徽省参合农民慢性病与特种疾病鉴定申请表

安徽省参合农民慢性病与特种疾病鉴定申请表慢性病与特种疾病鉴定机构姓名性别年龄单位名称照片参合证编号申请慢性病与特种疾病病种一、主要症状及体征：二、辅助检查及结果：三、诊断：四、治疗建议：主检查医师（签名）：年月日专家鉴定组长意见：组长签名：参合患者意见并签名：参合患者联系电话：说明：本表一式两份，分别由定点医疗机构和各市级统筹市县新农合管理办机构存档