产科超声诊断课件

产科超声诊断课件•产科疾病在超声诊断上应用已相当广泛，它能观察胎儿在母体内的发育情况，其有准确及时、操作简单、对患者无痛、无损伤的优点，是围产医学的监测指标，为优生学的一方面，因而是现代妇产科临床工作中一项不可缺少的、首选的检查及诊断方法。适用范围1、确定有无妊娠（5-6W），妊囊的位置，是宫内还是宫外。2、诊断异常妊娠（流产、宫外孕、葡萄胎等）。3、确定胎位，诊断多胎。5、监护妊娠各期胚胎和胎儿发育。6、观察胎盘情况。。7、观察羊水情况。8、妊娠合并盆腔肿物。9、脐带绕颈。检查要求：凡检查下项目需充盈膀胱：（一）观察子宫大小及位置。（二）早期妊娠2-3月以前，与早孕有关疾病的诊断与鉴别诊断，特别是异位妊娠和妊娠合并肿物。（三）妊娠中、晚期判定胎盘前置程度者。一、正常妊娠•妊娠是指从受精卵开始至胎儿发育成熟，娩出母体的整个过程，历程40周。从妊娠的开始至胎儿的娩出其过程相当复杂。•卵子在输卵管受精→受精卵3－4天→桑椹胚第五天→囊胚宫腔游离3－4天→植入子宫壁接触内膜→着床→胚胎11周→胎儿•声像图特征•（一）、早期妊娠•1、子宫增大•2、宫腔内见妊娠囊（孕囊）•在增大的子宫切面内显示一圆形或类圆形的光环回声。经腹探查最早需5－5.5周可见。•妊娠囊的回声来自胚胎的绒毛膜，妊娠囊即绒毛膜囊（非羊膜囊）。妊娠囊内有羊膜囊，胚盘，卵黄囊等结构，但初因形成不久，很小，均处于仪器分辨力低下，故妊娠囊内无回声发现。•正常妊娠囊的囊壁厚度应均匀，回声强度应一致，妊娠囊轮廓应完整。•随孕龄的增加，孕囊逐渐增大，11周时孕囊的直径达5cm,12周时充满整个宫腔，与子宫壁重合而消失。观察妊娠囊时应注意以下几点•妊娠囊轮廓应完整无缺，厚度应基本均匀，回声强度应接近一致。•妊娠囊形态圆或长圆形，应无形态变化。•妊娠囊数目通常单一，如见到一个以上的妊娠囊，则可能为多胎妊娠。•妊娠囊位置应处于子宫体底部，如位置低下，则有低位着床可能。•妊娠囊大小应与孕龄相等，最易测孕囊的时间为5－7孕周，孕6周前超声可显示孕囊，其直径小于或等于2cm;孕8周时孕囊约占子宫腔1/2强；10孕周时孕囊满占子宫腔；至12孕周后，孕囊消失。•孕龄＝妊娠囊最大直径（cm)+3•妊娠囊内部回声如有无胚胎，卵黄囊等结构回声。•3、妊娠囊内胚芽组织由密集回声增强的光点形成的豆芽状光团。第6周可见胚芽，8周出现头体，11－14周可测头臀长。•4、原始心管搏动最早出现于第6周末。呈节律性搏动，频率约120－160次/分。•5、胎动超声最早于第7周可见胎动，9－10孕周胎动。•6、黄体囊肿1/3－1/2孕妇伴有黄体囊肿。•（二）、中晚期妊娠•1、胎儿发育•可见抬头，四肢，躯干部的脊柱及内脏，能测双顶径，脑室前后径，胎儿胸腹径，股骨长，可探及节律性胎心搏动，晚孕可见心脏各房室及瓣膜活动，明确胎盘位置，确定单胎，双胎或多胎妊娠。•2、胎盘•胎盘绒毛膜板系胎盘的胎儿面，界于羊水与胎盘实质之间。声像图中呈一平直光滑线状回声，随孕龄可出现波状起伏，轻微或深达基底膜底凹陷切迹。•胎盘实质初为弥漫均匀分布底细小偏强回声。一般在第29孕周后，其间回声可增强，出现光团，光环等。•胎盘基底膜系胎盘母体面，居于胎盘实质与子宫肌层之间。最初不易辨认，后呈线状排列底断续强光点或短线状回声，最后变长，变粗而互相融合相连。胎盘成熟度的判断（0－Ⅲ级）•0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级绒毛膜板直而清晰，光滑平整出现轻微波状起伏出现切迹，并伸入胎盘实质，但尚未达基底膜切迹深达基底膜胎盘实质均匀而微细光点散在增强光点逗点状增强光点高回声光环和不规则强光点和光团基底膜无回声可见，故分辨不清仍无回声可见线状排列的细小光点光点增大，可融合相连，可伴声影•3、羊水声像图上为透声良好的液性暗区，近足月时因羊水中含有胎脂，上皮细胞等成分，故透声性下降。可见无回声区内漂浮的微弱细小回声。•正常妊娠时羊水超声垂直体表测量时，深度范围约3－8cm。根据孕囊发育的声像图指标估测孕龄：胎囊（妊囊）5-6W；胚芽6-7W；胎心7-8W（9W后无胎心为异常）胎动8-9W；胎盘9-10W；胎头12W（16W后无胎头为异常）；二、异常妊娠：早期常见：流产；异位妊娠；葡萄胎。中晚期常见：胎盘早剥；前置胎盘。（一）流产：妊娠不足20周，体重不足500g而中止妊娠者称为流产。12周前为早期流产。12周以后为晚期流产。【流产原因】孕囊异常，发生在8周前占80%（多为母体内分泌失调）。黄体功能不全，孕激素水平下降，子宫发育不全。【症状】为早期妊娠阴道出血，部分伴下腹疼痛，临床申请B超。目的了解是否正常存活。以确定是保胎还是终止妊娠。【流产分型】(1)先兆流产(2)难免流产(3)过期流产•先兆流产停经后出现阴道少量出血，伴有轻微下腹痛及下坠感，早孕反应仍然存在，尿妊娠试验阳性。•超声特点：子宫腔内似可显示妊娠囊，形态完整，有节律性原始心管搏动，可见胚芽组织，卵黄囊，宫腔内另可见低回声暗区(范围大小与出血量的多少有关）•难免流产由先兆流产发展而来,出血量更多，继续妊娠已不可能，临床表现阴道出血量增多或有血块，超过正常月经量,HCG多(－)。超声特点1、妊囊位置下移,或至宫颈内口。2、妊囊多变形,模糊。3、无胎心,胎动。•过期流产:又称稽留流产，指胚芽在宫内死亡达2月以上尚未排出，HCG(－)。超声特点:1、子宫小于正常妊娠周数。2、子宫内显示枯萎的妊囊，内无心管搏动，无胎儿肢体活动，无正常胚胎结构。3、子宫内大小不等散在的液性暗区。此种情况必须马上清宫，空囊及残留组织存留，会致子宫内膜受损，造成感染，影响今后妊娠。(二)异位妊娠受精卵在子宫腔以外的地方着床发育，称异位妊娠，又称宫外孕。宫外孕是妇产科急腹症之一，是妇科常见急腹症之一，异位妊娠中95%为输卵管妊娠，其余发生在卵巢，腹腔，阔韧带，子宫颈等约占5%,输卵管妊娠以壶腹部占多数，其次为峡部。•【临床】异位妊娠在流产或破裂前，往往无明显症状，诊断比较困难。少数病人停经后有早孕反应，有的病人在下腹一侧有隐痛或酸坠感。HCG多(＋）。破损后的临床表现与着床部位和破损程度有关。腹痛为异位妊娠破损时的主要症状，系腹腔内出血刺激腹膜所引起，病人突感下腹一侧有撕裂样或阵发性疼痛，持续或反复发作，常伴有恶心，呕吐，出血量多，可出现昏倒与休克。•声像图特征1、子宫轻度增大，宫内未见孕囊。由于性激素的影响，子宫肌细胞增生肥大，子宫内膜呈蜕膜变化，造成子宫内膜回声稍增多，或回声分布紊乱。•2、附件可见肿块。因该类肿块是由妊娠囊，血肿和粘连的肠段组成，故肿块之边界模糊，不整齐。未破裂前，如胚胎存活，可在肿块内显示妊娠囊，可见胚芽组织及原始心管搏动；破裂后，胚胎死亡，可见强弱不一，分布不均的杂乱光团。•3、子宫直肠窝，盆腔等部位可见液性暗区。出血量多时，暗区不仅局限于盆腔深处，并可见波及腹腔，在腹部显示暗区。•诊断宫外孕时注意事项除了声像图特征外，一定要结合临床症状，腹痛，阴道出血，停经史，HCG（＋），才能下结论。•（三）、葡萄胎本病系滋养叶疾病中最常见，最良性的一种类型，由于滋养叶细胞增生和绒毛间质水肿，绒毛变成大小不一的水泡，故又称水泡状胎块。【临床】患者在早期或中期妊娠中，可有不规则阴道出血及妊娠中毒症状。子宫增长迅速，常明显大于孕周，有25％－60％患者可伴发黄素囊肿。HCG(+)。•超声对葡萄胎可早期发现，准确率几乎达90％以上，以助临床及时，尽早治疗，以免恶变。•声像图特征1、子宫大于孕周。2、宫内未见孕囊或胎心。3、宫内充满低到中等强度，大小不等的光点，光团，其间夹杂很多散在的小暗区（蜂窝或降雪样回声）。4、子宫或其附近组织内可见一或多个边缘不规则，境界不清的液性暗区（系合并出血所致）。5、子宫两侧常可发现黄素囊肿（20％－30％）。•临床意义1、完全性葡萄胎超声诊断率甚高，可在90％以上。但葡萄胎图像可与一些疾病混淆，故不能单凭超声所见进行确诊，必须结合临床而加以判断。2、本病有恶变可能，应尽早终止妊娠，并作HCG测定，直至其恢复正常水平为止。一般在葡萄胎排除10－12周后，HCG方可恢复正常。3、葡萄胎并发的黄素囊肿，在水泡状胎块排除后，囊肿还可持续在2－4个月，故刮宫后囊肿的存在不能作为本病复发或是恶性葡萄胎的依据。•（四）、前置胎盘胎盘可位于子宫任何一壁，如胎盘部分或全部掩盖子宫颈管内口者，称前置胎盘。是妊娠晚期阴道出血的主要原因之一，占产科死亡率的第三位。超声诊断是首选。根据胎盘下缘与宫腔内口的关系，前置胎盘分四型：•1、中央型（完全前置）胎盘完全覆盖宫颈内口。•2、部分型（部分前置）胎盘下缘覆盖部分宫颈内口，但未超过内口而伸至对侧宫颈壁。•3、边缘型（边缘前置）胎盘下缘到达子宫颈内口的边缘。•4、低置型（低位胎盘）胎盘下缘距子宫内口小于5cm。•注意事项1、中期妊娠发现胎盘位置较低，不宜过早下结论，因为胎盘随子宫增大而有向上牵拉作用，但有妇产科专兼报道：后壁低置的胎盘向上迁移的速度很慢，所以要定期复查，以免造成生产时大出血。2、被检查者需中度充盈膀胱，以显示子宫内口，但不能过度充盈，以免挤压胎盘，造成假阳性。（五）、胎盘早剥（胎盘后出血）正常位置的胎盘早期发生剥离。主要的病理变化是底蜕膜出血，形成的血肿使蜕膜分离而胎盘早剥。症状主要是晚期妊娠中阴道出血（占15％－20％）与腹痛。其严重程度视出血量，剥离面积与剥离类型而定，轻症者可无任何症状。•声像图特征1、显性剥离，胎盘形态可无变化（血液可由宫颈流出）。2、隐性剥离，则显示剥离区的胎盘增厚，向羊膜腔膨出，胎盘厚度5cm。3、胎盘与子宫壁之间回声杂乱，出现无固定形态的血肿回声。4、胎盘剥离面过大，出现胎死宫内。5、如血液破入羊膜腔，羊水内可见漂浮的光点或光团回声。•（六）、脐带绕颈早破水后，宫缩未跟上去，就易产生脐带绕颈。超声可在胎儿颈部探测到脐带回声，呈“v”或“w”或“vw”型。彩超可直接显示出环绕颈部的血流，诊断非常明确。（七）、胎儿畸形胎儿畸形在婴儿死亡病因中占有一定比例。统计30%左右早期诊断有助于终止妊娠，亦有助于作好产前和分娩准备。胎儿畸形有多种疾病，我们介绍无脑儿、脑积水为代表，胎儿体腔积水，胎儿内脏外翻做一般了解。无脑畸形在畸形中占的比例最大北京医院统计54%，主要是胎儿缺少颅顶骨。超声特征1、胎头圆形光环不光整（16周后如果无脑显示可以诊断）。2、无正常脑室声像。3、常伴脊柱裂“V”、“八”型缺损。4、羊水过多脑积水脑室扩大，脑室内外积存过多脑积液称之，系神经系统先天发育异常所致（由于脑积液循环障碍）超声特征1、胎儿双顶径增大11cm。2、脑室扩张，脑中线偏移3、颅内结构显示不清均为液性暗区。4、胎头与胎体不成比例。胎儿体腔积液胸水可见胎儿胸腔出现液性暗区。腹水腹径大于胸径。腹腔出现液性暗区。腔内轮廓清晰，肠管漂浮。胎儿内脏外翻超声特征1、胎儿胸腹腔界限不清。2、脏器失去正常位置，移到胸腹腔以外。3、若脏器周围有完整包膜与腹腔相连则为内脏膨出。（八）、羊水异常•羊水随妊娠月份的增加而逐渐增加至36周后逐渐减少。•羊水过多要注意胎儿有无胃肠道梗阻。•羊水过少90％胎儿宫内发育迟缓，泌尿系畸形。羊水过多足月妊娠时羊水量如超过2000ml,称羊水过多。超声特征1、子宫增大。2、羊水增多，羊水暗区＞10cm。3、常伴胎儿畸形。羊水过少羊水量小于300－500ml时，称羊水过少。超声特征1、子宫缩小。2、羊水减少，羊水暗区3cm为较少；1cm为过少。3、羊水透声性下降。