早产儿动脉导管未闭(临床路径)

早产儿动脉导管未闭临床路径（2017年版）一、早产儿动脉导管未闭临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为早产儿动脉导管未闭(ICD-10：Q25.001)（二）诊断依据。根据《实用新生儿学（第4版，邵肖梅，人民卫生出版社，2011年）》、《诸福棠实用儿科学（第8版，胡亚美、江载芳、申昆玲，人民卫生出版社，2015年）》1.临床症状：临床表现差异较大，分为症状性PDA和无症状性PDA。典型病例，脉压增大（25~35mmHg）、心前区搏动增强、水冲脉；胸骨左缘第二、三肋间可闻及收缩期杂音；心动过速（HR160~170次/min）；部分病例呈现难以改善的呼吸困难导致需要氧疗、机械通气时间延长，喂养不耐受等。2.超声心动图：二维超声及多普勒可助诊断及鉴别诊断，彩色多普勒超声直接显示经动脉导管的异常分流束。（三）进入路径标准。1.第一诊断必须符合早产儿动脉导管未闭（ICD-10：Q25.001）。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（四）标准住院日。根据胎龄、PDA导管大小及疾病严重程度不同有较大差异，平均住院7-14天。（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）心电图、超声心动图、头颅超声；（3）胸部X线片；（4）肝肾功能；（5）凝血功能。2.根据患者病情进行的检查项目血气分析、心肌酶、血清肌钙蛋白（cTnI）、脑利钠肽（BNP）或NT-proBNP。（六）治疗方案的选择。根据《实用新生儿学（第4版，邵肖梅，人民卫生出版社，2011年）》、《诸福棠实用儿科学（第8版，胡亚美、江载芳、申昆玲，人民卫生出版社，2015年）》1.一般治疗措施：（1）限制液体量：对早产儿的补液方案是限制液体量的同时保证满足生理需要。（2）氧疗、机械通气：纠正低氧血症和酸中毒。2.关闭PDA药物的应用：吲哚美辛：目前国内吲哚美辛通常为肠溶片，但首选是静脉制剂，常用剂量首剂0.2mg/kg，间隔12~24h用第2和第3剂，每次0.1mg/kg，出现以下情况应延迟用药：（1）尿量1ml/kg·h超过8h；（2）PLT60×109/L；（3）12h内发现IVH；（4）血肌酐140μmol/L；（5）活动性出血。布洛芬:推荐使用剂量:第1剂10mg/kg，第2、3剂5mg/kg间隔24h，口服布洛芬的胃肠道不良反应少，与吲哚美辛对PDA的治疗作用无明显差别。最佳的药物治疗时间是生后4~7d。通常需要1-2个疗程。3.手术治疗：多无需手术。对存在药物治疗禁忌和第二疗程失败的症状性PDA可行手术干预，但手术治疗近期及远期不良预后的风险更大，对于新生儿期PDA结扎手术的选择需审慎。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发【2004】285号）执行，根据其母孕产史、临床症状体征及辅助检查，合理使用抗菌药物。（八）出院标准。1.病情稳定，一般情况良好，完成复查项目，超声心动图检查显示动脉导管关闭。2.早产儿体重超过1800-2000g，体温正常，可经口喂养。3.无需要住院治疗的合并症和/或并发症。（九）变异及原因分析。1.胎龄越小，PDA关闭机会小，即使关闭也可反复开放，导致症状反复加重、住院时间延长，增加医疗费用；2.药物治疗无效或者严重的症状性PDA，容易合并导管相关性肺部感染、喂养不耐受、NEC、IVH等而导致病情反复甚至病情加重，增加相应检查及治疗项目、增加医疗费用；3.部分严重病例或持续不好转的病人需手术治疗，而转入外科治疗途径。二、早产儿动脉导管未闭临床路径表单适用对象：第一诊断早产儿动脉导管未闭（ICD-10：Q25.001）患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日7-14天时间住院第1天住院第2天住院第3-7天住院第8-14天诊疗工作□询问病史及体格检查□病情初步评估及告知□病情告知□如患儿病情重，应及时通知上级医师□上级医师查房□根据患儿病情及检查项目报告，及时向上级医师汇报并做处理，分析并详细记录□观察患儿病情（呼吸情况、心脏体征及尿量等）□观察药物不良反应，注意防治并发症□上级医生查房□早产儿颅内出血或其他活动性出血等□注意患儿呼吸、胃肠道情况及尿量等□上级医师查房，同意出院□完成出院小结□出院宣教重点医嘱长期医嘱：□早产儿护理常规□根据需要选择暖箱或辐射抢救台□根据呼吸情况和血气，选择呼吸支持方法□心电血氧监护，血压监测临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、凝血功能□血气分析、CnTI、BNP□胸部X线片□超声心动图、头颅超声□监测血糖□依据临床的必要治疗长期医嘱：□早产儿护理常规□心电血氧监护，血压监测□营养及支持治疗□适时开奶□记尿量临时医嘱：□监测血糖□药物治疗（布洛芬or吲哚美辛）长期医嘱：□早产儿护理常规□心电血氧监护□营养及支持治疗□增加奶量临时医嘱：□复查血气分析□药物治疗（布洛芬需减量）□必要时第二疗程药物应用□必要时请心外科会诊临时医嘱：□复查心脏超声心动图□通知出院护理工作□入院宣教□气道护理：注意无菌操作□注意出入量情况□注意血氧饱和度变化□注意黄疸变化情况□注意喂养情况□注意血氧饱和度变化□注意尿量□注意神经系统症状及大便性状□注意喂养情况□注意血氧饱和度变化□注意神经系统症状及大便性状□出院宣教变异□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名