骨髓输液在急诊医学中的应用研究

骨髓输液在急诊医学中的应用研究济南军区总医院急诊科张吉新骨内输液(intraosseousinfusion，IO)骨内输液(intraosseousinfusion，IO)是利用长骨骨髓腔中丰富的血管网，将药物和液体经骨髓腔输入血液循环中。骨髓通路——永不萎陷的静脉《2005年国际心肺复苏指南》指出：复苏药物经静脉或者骨髓给药。如果静脉穿刺失败3次，或开始尝试静脉穿刺时间超过90秒，应考虑骨内注射(IO)。骨髓通路——永不萎陷的静脉《2010年国际心肺复苏指南》指出：骨髓内不会塌瘪的髓静脉丛是一快速、安全、可靠的给药途径，骨髓内通道通常可以在30~60秒内建立。复苏过程中，从骨内置管到不塌陷骨髓静脉丛，可以快速、安全、有效的给予药物、晶体、胶体和全血(Ⅱa类推荐)。一、IO的历史1922年Drinker等提出骨髓腔可作为输液途径。1933年Josefson等成功经胸骨输入肝浓缩剂。1940年通过胸骨输注血液，治疗粒细胞减少症。1941年，Tocantins用于新生儿童的急救。1943年证实效果和外周静脉相同，而无并发症。1947年982次骨髓输液全部成功。1952年采用环钻针技术，预防骨髓血栓的形成。1954年证实髂脊可安全输注供地戈辛等药物。1940年通过胸骨输注血液，治疗粒细胞减少症。20世纪50年代末和60年代对骨髓输液兴趣降低。八十年代以来，重新受到重视。已被列入美国心脏病学会生命支持的训练课程。一、IO的历史一、IO的历史一、IO的历史骨密质(薄壁)骨密质(厚壁)静脉骨松质胫骨髓腔骨干骨骺长骨的解剖二、生理和解剖基础骨髓腔内血管通路骨内通路的解剖图示数以千计的小静脉将骨髓腔和中心静脉循环连通起来三、骨内输液的建立方法1、穿刺针选择：手动装置冲击驱动电动钻孔三、骨内输液的建立方法1、穿刺针选择：骨穿刺针腰穿针蝶形针骨髓腔内注射系统（EZ-IO）2、穿刺部位：最常用的穿刺部位是胫骨近端、胫骨远端和股骨远端。胸骨(慎重应用)肱骨近端胫骨近端胫骨远端穿刺的最佳部位在胫骨粗隆前方内下1cm的扁平的平台处3、具体操作胫骨近端胫骨远端肱骨近端骨内通道:是否疼痛？骨内穿刺的痛觉相当于大的外周静脉穿刺的疼痛往骨内注射20－40mg利多卡因能有效地缓解因骨内输注引起的剧痛将穿刺枪垂直钻入骨内，直到感到落空感或者穿刺枪的套触到皮肤为止，表明穿刺针进入骨髓腔内通过以下几个方法确定穿刺针位置：导管垂直紧密插在胫骨上，用注射器抽取后无血液，穿刺针上无血液，或观察液体流速，确认无液体外渗。四、临床应用1、适应症：对各年龄组均可行。如果静脉穿刺失败3次，或开始尝试静脉穿刺时间超过90秒，应考虑骨内注射(IO)。（2005年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急症救治指南)骨内血管通路的适应症心跳骤停呼吸衰竭需要快速持续的人工呼吸休克大量伤员聚集创伤复苏静脉穿刺难以实施作为建立中心静脉通路的过渡方法骨内血管通路=快速血管通路2、输入物的种类、剂量和速度可以输入哪些药？任何可以安全输入中心静脉导管的药物均可！肘正中静脉和胫骨IO的血药浓度峰值一样，90s达到峰值；肱骨和锁骨下静脉的血药浓度峰值一样，30s达到峰值。血压和流速在相同压力下，骨内通路的流速和静脉通路的流速相同•胫骨使用18号针头•肱骨使用16号针头使用输液加压器（压力是300mmHg），骨内通路的速度如下：•每小时3-6L生理盐水•约15-30分钟1个单位的全血使用注射器注射药物在几秒种完成在输液前快速注入10ml液体冲洗通道是非常重要的，它将增加骨内通路的流速。不冲洗＝不流动输液速度选择速率:一般压力(8±3)mlkg·h。加压下(17±6)ml/kg·h。在相同压力下，骨髓腔内通路的流速和静脉通路的流速相同。使用输液加压器（压力是300mmHg），骨髓腔内通路的速度如下：1、每小时3-6L生理盐水，胸骨、胫骨的流量可达到4L/h，肱骨的流量可达到6L/h。2、约15-30分钟1个单位的全血。药物输注可以输入哪些药？•任何可以安全输入中心静脉导管的药物均可输入药物的剂量？•骨内通路和静脉通路的药物剂量是相同的化验•从IO装置里抽出10－15ml血液，放入带肝素的注射器中作为实验室试验的样本骨髓输液持续时间骨髓输液持续时间可长达24h。通常在1～2h内建立常规血管通路，就停止骨髓输注，以免增加感染的机会。3、并发症液体渗漏皮下或骨膜下骨髓炎骨室筋膜综合症皮下脓肿脂肪栓塞胫骨骨折皮肤坏死关于骨内通路的感染儿科使用骨内穿刺针已有20多年的历史•总感染率为0.6％•有穿刺针在体内留置时间超过72小时发生骨髓炎的病例•而新式的骨内穿刺系统很少引起骨损伤骨髓腔内注射系统相关数据•使用骨髓腔内注射系统的2000多例病人没有引起局部感染和骨髓炎•据估计，已有超过100,000例病人使用了骨髓腔内注射系统，尚未发现局部感染和骨髓炎的病例4、禁忌症：成骨不全骨硬化病菌血症穿刺局部皮肤感染（蜂窝织炎、烧伤感染等）下肢或近端骨骨折（以免外渗）、血管损伤骨髓炎最近24小时内已经做过IO穿刺的部位缺乏明显的解剖标志（软组织过多）五、骨髓输液与中心静脉输液的比较研究1、动物实验动物实验将24只狗,随机分为骨髓腔内输液组(IO组)和外周静脉输液组(PIV组)。分别在高速行进的野战救护车内、直升机上和暗视野下进行输液。比较两组的一次性置入准确率、置入时间,同等压力下的输液速度、不同时间点的血压、心率、生化、动脉血气变化。结果：IO组穿刺速度、成功率均高于PIV组,两者复苏效果无明显的差别。结论：在野战情况下,骨髓腔内输液是一种更有效而快速的方法。表1两组急救效果对比组别n建立通道输液后至血压输液速度（ml/min）一次置入时间（min）恢复时间（min）正常压力加压39.9Kpa准确率经骨髓输液组12经静脉输液组12P2.4±2.656.5±1.815.040.992%16.8±4.262.9±2.913.539.667%0.050.050.050.050.05表2休克前后两组血压、心率比较经骨髓输液组经静脉输液组时间（min）平均动脉压（Kpa）心率（次/min）平均动脉压（Kpa）心率（次/min）休克前休克后015306012012.4±0.7395±125.7±0.21163±256.4±0.32140±239.6±0.6696±1411.5±0.7294±1312.2±0.8195±1412.3±0.6997±135.8±0.33170±306.3±0.29150±349.5±0.87100±1911.3±0.6895±1712.1±0.9795±18表3不同时期血浆Na+、Cl-浓度经骨髓输液组经静脉输液组时间（min）Na+(mmol/l)Cl_(mmol/l)Na+(mmol/l)Cl_(mmol/l)休克前休克后030137.4±3.64103.4±4.56130.9±2.9796.3±1.96165.0±5.31116.6±5.21137.3±2.87102.6±3.99131.2±1.6795.8±2.12163.9±4.92113.6±3.92表4不同时期血浆pH、PaCO2、BE的变化经骨髓输液组经静脉输液组时间（min）pHPaCO2(mmHg)BE(mmol/l)pHPaCO2(mmHg)BE(mmol/l)休克前休克后0307.44±0.0433.42±5.66-1.80±1.017.38±0.0330.23±6.27-8.21±3.447.36±0.0531.51±7.09-10.04±4.317.43±0.0333.51±6.09-1.83±1.327.37±0.0531.37±7.11-9.33±4.217.37±0.0332.60±8.27-10.3±4.422、经骨髓输液在抢救创伤失血性休克中的临床应用选择创伤失血性休克268例,随机分为经骨髓输液和经静脉输液两组。静脉穿刺困难的立即行经骨髓穿刺输液,对照组经静脉常规穿刺置管输液。结果：两组输液后在血压回升的时间和输液的速度上差异无统计学意义(P0.05),但在建立输液通道所用的时间上,经骨髓输液组较静脉输液组明显缩短。结论：在抢救创伤失血性休克中,经骨髓输液是静脉穿刺困难患者的替代方法,不但安全、迅速、有效,而且便于在院前急救和基层医院开展。表1两组创伤性休克资料比较组别n性别创伤积休克程度男女分TS轻度中度重度经骨髓输液组127经静脉输液组141P89386.87638484199426.7894254450.050.050.05表2两组急救效果对比组别n建立通道输液后至血压输液速度（ml/min）时间（min）恢复时间（min）正常压力加压39.9Kpa经骨髓输液组（n=127）经静脉输液组（n=141）P2.4±2.68.5±3.815.040.911.8±4.27.9±2.913.539.60.050.050.050.05六、小结骨髓输液技术在国外已是医疗救护人员必须掌握的基本救治内容，运用此技术挽救了大量的患者，有效降低急救死亡率。对于无法进行静脉穿刺和静脉切开插管的患者，不失为一种有效、安全、快速的抢救技术。骨髓输液通道建立后，可以进行多种治疗，最基本的作用是给予抢救药物和补液抢救休克。