肾衰竭

第十二章肾衰竭肾功能不全的基本发病环节1急性肾功能衰竭2慢性肾功能衰竭3尿毒症4目录正常肾功能：•排泄功能•调节功能•内分泌功能概述肾的生理功能排泄功能：代谢产物、药物、毒物；调节功能：水电解质、酸碱平衡；内分泌功能：肾素、EPO；1,25(OH)2VitD3正常肾功能的实现•肾小球滤过•肾小管重吸收与分泌•内分泌共同基础：肾细胞结构和功能的正常肾衰竭的概念任何原因引起的肾泌尿功能障碍，使代谢废物及毒性物质不能排出体外，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾内分泌功能障碍的病理过程，称为肾衰竭。根据病程长短和发病急缓可分为急性、慢性肾衰竭和尿毒症。第一节急性肾功能衰竭◆急性肾功能衰竭(acuterenalfailure,ARF)各种原因引起肾泌尿功能在短时间内急剧降低，导致机体内环境严重紊乱的病理过程。临床主要表现为少尿或无尿、高钾血症、代谢性酸中毒和氮质血症等。一、病因和分类◆肾前性病因：肾血流量下降特点：无肾实质损害功能性肾衰严重时引起器质性病变◆肾性病因：肾小管坏死、肾实质性疾病特点：肾小管坏死多由肾缺血、肾中毒引起急性肾小管坏死引起ARF可分为少尿型和非少尿型◆肾后性病因：肾以下尿路梗阻特点：早期无肾实质损害长时间梗阻可导致肾器质性损害(一)肾前性急性肾功能衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循环血量↓肾血管收缩肾血流灌注急剧↓肾小球滤过率↓肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰)肾小球损伤肾间质疾患GFR↓肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰)(二)肾性急性肾功能衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)肾小管坏死肾实质损害(三)肾后性急性肾功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure)见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻二、发病机制缺血中毒肾实质细胞损伤功能结构破坏管球反馈原尿回漏肾小管梗阻肾血流GFR（一）肾缺血的损伤作用肾灌注压降低肾血流自身调节GFR不变BP80～160mmHgGFR降低BP80mmHg肾血流失去自身调节肾血管舒张或收缩肾血管收缩肾入球小动脉收缩儿茶酚胺增加肾素-血管紧张素系统活性增高前列腺素生成减少（PGE2、PGI2)肾缺血再灌注损伤内皮细胞肿胀血流减少急性肾衰时内皮细胞损伤血小板聚集内皮细胞血流正常原尿由损伤的肾小管上皮间隙渗入细胞间质（二）肾小管坏死与原尿返流坏死的肾小管上皮脱落阻塞管腔（三）肾小管阻塞（一）少尿期(oliguriastage)（二）多尿期(diuresisstage)（三）恢复期(recoverystage)三、临床经过和表现三、临床经过和表现少尿期多尿期恢复期少尿或无尿血尿、蛋白尿、管型尿低比重尿尿钠高尿的改变氮质血症水钠潴留电解质紊乱代谢性酸中毒其它两种急性肾衰少尿期尿液变化比较功能性急性肾衰器质性急性肾衰尿比重1.0201.015尿渗透压mmol/L500400尿钠mmol/L2040尿/血肌酐比40:120:1尿蛋白阴性或微量＋～＋＋＋＋尿常规正常各种管型和细胞少尿期－氮质血症少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒其它体内氮源性代谢产物不能排出血中非蛋白氮含量增高少尿期－水钠潴留少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒其它水肿低钠血症细胞水肿少尿期－高血钾症少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒其它尿钾排出减少细胞内钾外释摄入钾过多少尿期－代谢性酸中毒少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒其它肾排酸功能降低体内固定酸生成增多少尿期－内分泌异常少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒其它高镁血症、高磷血症、低钙血症多尿期少尿期多尿期恢复期低比重尿尿量肾血流量和肾小球滤过功能恢复肾小管重吸收功能尚不完善渗透性利尿肾小管阻塞解除,肾间质水肿消退400～5000ml/d脱水、低钠、低钾恢复期少尿期多尿期恢复期肾小管上皮修复，肾功恢复机体内环境基本恢复稳定肾功能恢复需要半年到一年时间非少尿型急性肾衰◆不表现出少尿或无尿（＞400-600ml/d)◆病理损害轻，可有尿浓缩障碍，可检出细胞和管型◆存在有氮质血症◆少尿型和非少尿型ARF可相互转化(一)治疗原发病(二)对症治疗严格控制入液量处理高钾血症纠正代谢性酸中毒控制氮质血症透析疗法1.腹膜透析2.血液透析四、防治的病理生理基础第三节慢性肾功能不全◆慢性肾功能衰竭(chronicrenalfailure,ARF)由各种慢性肾疾病引起肾实质严重损害，使肾单位进行性破坏、肾泌尿功能和内分泌功能严重障碍，从而导致代谢产物潴留、水、电解质紊乱的病理过程。一、病因肾疾病：慢性肾小球肾炎继发性肾病尿路慢性阻塞全身性疾病：高血压，糖尿病»多囊肾255075100内生肌酐清除率占正常值的%临床表现肾功能不全肾功能衰竭尿毒症无症状期肾储备功能降低二、慢性肾衰的发展过程三、发病机制健存肾单位学说矫枉失衡学说肾小球过度滤过学说(一)健存肾单位学说(Intactnephronhypothesis)慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位(intactnephron)。GFR↓血中某物质(P)↑(矫枉)浓度正常某因子(PTH)↑机体损害(失衡)(促进排泄)(二)矫枉失衡学说(Trade-offhypothesis)健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强肾小球纤维化和硬化(三)肾小球过度滤过学说(Glomerularhyperfiltrationhypothesis)四、功能代谢变化(一)泌尿功能障碍尿量尿比重和渗透压尿液成分1.尿量的变化:Normal:1500ml/天1000ml/白天500ml/夜夜尿（nocturia)多尿（polyuria)2000ml/d,机制？少尿400ml/d早期晚期慢性肾衰多数肾单位被破坏髓袢功能受损尿液浓缩障碍健存肾单位血流↑原尿溶质↑渗透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿2.尿比重和渗透压早期尿浓缩功能障碍稀释功能正常低渗尿低比重尿尿浓缩、稀释功能均丧失等渗尿晚期3.尿液成分蛋白尿血尿脓尿(二)内环境紊乱1.水代谢紊乱脱水（限制水的摄入）水潴留（水摄入增加）(1).钠代谢紊乱“失盐性肾”，尿钠含量高。机制:健存肾单位原尿流速加快，重吸收↓肾小管对醛固酮反应性下降尿中溶质↑，渗透性利尿氮质血症致呕吐、腹泻使钠盐进一步丢失因水肿出现而人为限制钠盐摄入2.电解质代谢紊乱(2).钾代谢紊乱低钾血症①摄食不足②呕吐、腹泻③长期应用利尿剂高钾血症①尿量减少②酸中毒③组织分解代谢增强(3).钙磷代谢紊乱血磷升高血钙降低骨营养不良(3).钙磷代谢紊乱血磷↑血钙↓矫枉GFR↓排磷↓血磷↑低钙血症PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常血钙降低①血磷升高②1,25-(OH)2-D3生成减少③毒性物质的滞留慢性肾衰晚期健存肾单位PTH分泌溶骨骨营养不良(4).镁代谢障碍CRF晚期，肾小球滤过率明显降低，排镁减少，导致高镁血症，病人表现为肌肉无力、嗜睡甚至昏迷。3.酸碱平衡紊乱GFR降低，固定酸排泄障碍近曲小管泌H+↓，NH3+继发性PTH↑→抑制碳酸酐酶活性，NaHCO3重吸收减少↓代谢性酸中毒4.氮质血症（azotemia）GFR含氮代谢废物蓄积NPN40mg/dl尿素氮肌酐尿酸氮5.肾性高血压肾脏疾病肾血流量↓GFR↓肾实质破坏血容量↑心输出量↑钠水排出↓肾素分泌↑血管紧张素Ⅱ↑外周阻力↑PGA2、PGE2↓高血压（六）贫血和出血倾向促红细胞生成素减少血中毒性物质蓄积肠道吸收铁及营养物质减少谷胱甘肽氧化出血第三节尿毒症（uremia)尿毒症的概念急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，代谢终末产物和毒性物质在体内蓄积，水、电解质及酸碱平衡紊乱，内分泌功能失调而引起一系列自身中毒症状。机能代谢变化神经系统：中枢神经系统——尿毒症性脑病周围神经病变机制：毒物引起神经细胞变性；电解质和酸碱平衡紊乱肾性高血压消化系统：食欲不振，厌食，恶心，呕吐或腹泻机制：产NH3增多；胃肠道溃疡心血管系统：充血性心力衰竭和心律紊乱尿毒症性心包炎呼吸系统：深大呼吸尿毒症性肺炎；肺水肿；纤维素性胸膜炎免疫系统：细胞免疫异常，体液免疫正常皮肤：皮肤瘙痒，干燥，脱屑和颜色改变，尿素霜慢性肾功能衰竭和尿毒症防治的病理生理基础治疗原发病低盐饮食消除能增加肾功能负担的诱因有效降低高血压抗纤维化对症治疗。采用腹膜和血液透析(人工肾)目前治疗尿毒症最有效的方法是什么？氮质血症:肾功能不全时,由于肾小球滤过率下降,含氮的代谢终产物如尿素、尿酸、肌酐等在体内蓄积,因而血中非蛋白氮(NPN)的含量增加,称为氮质血症。BUN并不是反映肾功能的灵敏指标。NPN升高以尿素氮为主,故临床以血尿素氮(BUN)作为氮质血症的指标。Homework•AlterationsofmetabolismandfunctioninoliguricstageofARF.